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何宽其按：本文选自一三生博客blog.sina.com.cn/yisansheng。 例3：06-9-28， ××，男 ，27岁. 主诉：精神不稳定半年。 患者自从半年前女朋友跟他分手以后，常常无缘无故的觉得忧郁或烦闷，时常头痛，有时头脑不清，记忆力下降，梦多，坐久了全身痛，乏力，口干饮水不解，咽中异物感，纳呆，大便日行两次，小便黄有沫，腰痛，有过敏性鼻炎。 舌淡红略胖苔薄白，脉弦略细。 麻黄10，附子15，细辛10，桂枝10，白芍10，炙甘草6，黄芪20，白术12，茯苓15，党参12，柴胡10，升麻6，陈皮10，枳壳10，生姜15，大枣6枚。我先给他开了一副药，嘱回去发汗。
第二天，他笑着来了，说真神了，我感到好多了。上方再服两剂，他半年的怪病就好了。 分析： 患者病有半年之久，症状看起来很多很复杂，其中有精神方面的症状，也有脾虚肾虚的症状，患者的主诉（主要痛苦）也是精神方面的，如此看来处方是否就应该从调肝补脾肾入手呢？ 否。因为，无论治什么病有表先解表（除非里很急，则需急则治其里）是一个基本原则，解表后再治余症。 其实有很多时候，表一解其他的症候顺带着就解除了，所以解表常收到意想不到的效果。 本患者，有时常头痛和坐久了全身痛的症状，这就是表证，所以用桂枝汤合麻附辛发汗后，就起到了一剂知三剂已的效果。 为什么说头痛身痛就是表证呢？ 太阳病有三组症状：1）发热恶寒；2）头痛、身痛、骨节痛、项强；3）脉浮。 病久了，发热恶寒已经没有了（有许多患者甚至一开始就没有发热恶寒的症状，只是在不知不觉中受了风寒），脉也不浮了，但往往只余下头痛、身痛、骨节痛、项强的症状，本例就表现为头痛身痛。 有人问：表证可以存在这么久吗？完全可以，不但可以存在半年，甚至可以存在几十年。上周（3月28日）讲的一个53岁的妇女头痛四十年，就是一个例子。 为什么表证可以存在这么久？以本患者为例，一个28岁的小伙子，正当壮年，受点风寒一般不会落下病根，但是患者失恋后，情绪极度低落，身体抵抗力也就大大下降了，此时受到风寒外袭，就容易落下病根，久久不愈。 解表以后患者的肝郁脾虚肾虚的症状就能一并解除吗？此病虽说是由失恋诱发的，但时间已过去半年，其实真正的病是他自己和周围的人认为他精神方面有问题，此所谓疑心生暗鬼。一经发汗解表后，头不痛、身不痛了，全身顿感轻松，心情自然会大大好转，肝郁不就迎刃而解了吗？当然，如果患者还深陷在失恋的情绪中不能自拔，那就难治了。至于脾虚肾虚，是因病致虚，病一除，自然能够自己恢复。 附： 表不解则病难解笔者近日通过一则临证医案，对“表不解则病难解”有所感悟。 患者李某，女性，38岁，2021年10月18日初诊。患者自入秋一次感冒开始，间断喉痒咳嗽。服用大量中西药物，病情反复发作。行胸部CT、肺功能等检查考虑“咳嗽变异性哮喘”。因不愿服用西药而求助中医。刻下：咽中异物感，咽痒咳嗽，痰白量不多，无明显口干口苦，无鼻塞流涕，偶伴胸闷，二便可，无明显汗出，舌淡苔润，脉沉弱。 处方：姜半夏15g，厚朴10g，茯苓12g，紫苏子18g，陈皮15g，生姜10g，桔梗10g，苦杏仁10g，枳壳10g，党参10g。7剂，每日一剂，水煎服，分早晚两次温服。 2021年10月25日二诊：患者自诉服上药咳嗽减轻不明显，仍伴有咽部异物感，受凉或闻及异味后咳嗽明显。胸闷减，咽干，无明显口苦，食欲差，二便可，无汗出，舌淡苔白，脉弱。上方去党参、枳壳，易生姜为干姜10g，加柴胡12g、黄芩10g、五味子15g、炙甘草6g。7剂，水煎服，每日一剂，早晚温服。 2021年11月1日三诊：咽部异物感减轻，咽干减，咳嗽仍无明显变化，受凉后加重，痰量同前，无口干口苦，无鼻塞流涕，无汗出，怕冷，手脚凉，二便可，舌淡苔白润，脉沉弱。上方去柴胡12g、黄芩10g、五味子15g、炙甘草6g，易干姜为生姜10g，加黑顺片15g、麻黄10g、细辛6g。7剂，每日一剂，水煎服，早晚温服。 3天后随访，患者反馈咳嗽已基本痊愈。嘱其将剩下药物服完。 按中医治病有无疗效的关键在于方证是否辨证准确。方从法出，法随证立，而辨证的准确与否又和四诊信息采集密切相关。本案前两诊，因四诊信息收集不够全面，加之其表证亦不典型，故而忽略了表证的存在。三诊时反思，疗效欠佳必存在辨证偏颇，重新采集四诊信息后发现，患者虽无鼻塞流涕、身痛等，但咳嗽受凉后加重，无汗，怕冷，手脚凉，考虑应有表证未解，加之痰饮水湿证仍存在，舌淡脉弱提示阴证，辨证为外邪里饮的少阴太阴合病，予麻黄附子细辛汤合半夏厚朴汤治疗，加用辅汗法，汗出后诸症速愈。 本案证属外邪里饮，单纯化饮而表不解，表不解饮亦难去。表证未解，则里气难和；单纯治里而忽视了表证，表证不去易引邪入里，导致疾病迁延加重甚或产生变证，故表不解则病难解。（王海龙 河北省易县中医医院） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） |
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