腹诊

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简要医案：

陈某，男，41岁。初诊日期：2019年8月27日下午。

体重80公斤，身高170cm。

始于4天以前河边钓鱼时大汗出（身着防蚊虫叮咬衣服，不透风）一下午没换衣服，而后出现周身酸困，骨节疼痛，汗出较多，口不干、不渴，饮水多，小便数、量少，右腿抽筋，恶寒、恶热，心悸、气短，纳呆、眠差，平日大便不成形，每日2-3次，食凉饮冷吹凉风以后则出现腹泻，无腹痛。脉滑数（心率104次/分）有力，舌淡苔薄黄边有水色，舌底苍有水色。

考虑为里有水饮表不解。

结合饮水多，小便数少，脉数，眠差等证，辨为五苓散方证。

处方：

茯苓15克，猪苓15克，泽泻15克

苍术10克，桂枝10克，肉桂5克。

颗粒剂，2剂

服用方法：嘱下午喝一袋，睡觉前喝一袋，晨起喝第三袋，中午喝最后一袋，随时联系。

腹诊图如下（患者腹型肥胖，能按得铅笔芯样改变，按之较深，得来不易）：

腹诊一般对表证的指导意义非常小，反映患者平日状态，我们依据腹诊图，应用了小柴胡汤合小建中汤，依据症状用了真武汤。

处方二：

柴胡15克，黄芩10克，清半夏10克

生姜10克，党参10克，炙甘草6克

大枣12克，桂枝15克，白芍15克

苍术10克，茯苓20克，附子10克。

颗粒剂，5剂。

1天后服用此方，早晚各一袋。

疗效反馈：今日13:00电话回访，如法服药，下午服用五苓散后，出汗明显减少，22：00左右出现低热，37.5℃，继续服用第2袋，至今晨2：00体温逐渐升高至39.2℃，不出汗，口服布洛芬胶囊一粒，汗出热退，晨起续服第3袋中药，睡了一上午，现全身无不适，外感诸证已。

续服第二方调理。

讨论：

1、伤寒、杂病是一家，不能截然分开。

本患者在外感病中称里饮加表邪，在杂病中，与风湿类表证同，本患者诱因如前所诉。那么身为表证的风湿类疾病是怎么得的呢，有那些症状和治疗注意点？我们看看仲景怎么说：“1、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故（以上是症状），病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之（以上是成因），腰以下冷痛，腹重如带五千钱（补充症状），甘姜苓术汤主之。2、病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也（成病之因）。3、太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便（治疗大法）。4、风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止（风湿病特点，阴雨天加重，下午加重），医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也（戒之：大发汗法）。若治风湿者发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也（风湿类在表之病的取汗大法）。”大家仔细阅读这些文字，沉思细想，则会得出这样一个法则（胡希恕胡老经常所说的）：治疗风湿类疾病，在解表剂中加入利尿药，是微汗之法，利尿药是什么？茯苓、苍术、薏苡仁等都是。试看麻黄加术汤，麻杏苡甘汤、苓桂术甘汤等。

2、方证分析：五苓散为治疗内有水饮外有表邪之方。外邪里饮必须在解表药中加利尿药，一味发汗，只会变证丛生（如小青龙汤后、真武汤后的诸多变证）。其他的方子还有真武汤、苓桂术甘汤、桂枝去桂加茯苓白术汤，小青龙汤等。大法虽同，但各方的识证要点不一样，这就是胡希恕胡老所说的：“辨方证是辨证论治的尖端”，也就是说，我们不能只辨到利尿解表这一法则，还得依据症状特点，辨到具体的方证。如：五苓散的主证为：渴、小便不利、汗出多，可有眩、悸，真武汤的主证为：身瞬动、心悸、腹痛、腹泻，苓桂术甘汤的主证为：气上冲、眩晕、心悸，小青龙汤的主证为：咳逆倚息不得卧等。临床需要认真体会。

3、五苓散原文备考及简要解读：“71条-太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散主之。五苓散方  猪苓十八铢 泽泻一两六铢半 茯苓十八铢 桂半两 白术十八铢 五味为末，以白饮和，服方寸匕日三服，多饮暖水，汗出愈。”本条体会，胃不和，卧不安，轻者饮水即愈，重症五苓散没说，不眠也应在其中，此其一，小便不利、发热、消渴是五苓散的适应症，本患者三证俱备，此其二。此处的汗出愈，是在利小便治疗水饮基础上实现的此其三（胡希恕胡老反复强调，内有水饮，外有表证，不利尿强用发汗之法就会变证百出）。“72条-发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。”“73条-伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。”这两条，我们认真体会汗出、渴这两证，一般认为汗出多自然渴，可这也许就是五苓散的识别症状核心，看我们以前的一则医案（70岁老人、大汗出，日饮6升水，经五苓散治疗后汗出减少，饮水正常）和本患者的治疗效果，可体会本条的含义。“74条-中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之。”认真领悟表里证，里证是指里有停饮，表证是说外有表邪，里证可以是小便不利、消渴，也可以是本条的水逆，表证是肌表的症状，发热、汗出等。《金匮要略》相关条文，痰饮病篇：“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”提示我们，水饮致病，变动不居，症状繁杂，多见于瘦弱的人，腹证可以是肚脐以下的悸动（动脉搏动或自觉症状），上逆则呕吐、眩晕、癫痫等此其一。本条重复录入杂病篇，就是提醒我们仲景方统治一切符合方证病机的疾病，古不分外感杂病，今不分内外妇儿，但得有方证存在即可应用，此其二：“1、脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。”利小便、发汗，这是法。“2、渴欲饮水，水人则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”此条的水逆，是因为饮水过多，渴是因为正常水液不能被代谢，停留体内，这就和糖尿病人一样，血糖越高、越渴越饿。

4、关于腹诊在外感病中的诊断价值：腹诊对外感病的指导意义有限，个人以为本患者腹诊所得，为平日体质的反映，所以依据腹诊处第二方。

5、服药后汗出减少。前2期公众号文章，治疗一70岁老人，日饮水6升，大汗出，也是汗出特别多用的五苓散，服药后汗出正常，喝水减，尿量增多，五苓散可以调节水液代谢这是共识，但是否可以认为五苓散可以调节汗出异常为主的水液代谢障碍？即止汗、止渴、利尿，通过条文学习和临床两个病例的所得，给大家提供一个思路。

6、用布洛芬的问题，西药有肯定的退热作用，这一点不用多说，但本患者更应肯定中药作用，服药后敛汗液于体表，出现不汗出高热，帮助布洛芬成功（如不口服五苓散，像以前一样，汗出、口渴，恐无用布洛芬之机会）。中西医结合，前有张锡纯治疗发热的（因为中药的局限性所以加用西药）石膏阿司匹林汤，今有汗出过多，服用五苓散聚汗于表，结合布洛芬再退热，成五苓散布洛芬汤，岂不美哉！

7、冯世纶冯老说：经方和后世的方剂最大的区别就是辨表里，太深奥了，不是临床没有，而是我们不会辨。症状得自己亲自去问，因为患者有时不会告诉我们的，告诉我们的诸多症状，可能就不是我们识证用方的核心，别说发热性疾病、表证，就是失眠，冯老通过仔细的问诊，得到：“怕冷的厉害”“不出汗”“心烦”，临床完美重现了“不汗出而烦躁”的大青龙汤证，再结合胡希恕胡老经验，怕冷的厉害，不是葛根汤证就是大青龙汤证，胡老应用大青龙汤，一剂当夜即安睡。疾病不分外感、内伤，识别表里的重要性可见一斑。试问，以今日普通视角看大青龙汤治疗失眠，怎么能看得懂，麻黄兴奋，怎么治疗失眠？经方治病，得有表里观、方证观，不能只识一药，目无方证。