|
卒中和癫痫都是神经科的常见病、难治病，当卒中遇上癫痫，两者互相影响，想想都头痛！ 作者 | 毛栗子君 来源 | 医学界神经病学频道 卒中的概念大家都十分熟悉，是指大脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，包括出血性卒中和缺血性卒中。“卒中遇上癫痫”指的就是卒中后癫痫。 卒中后癫痫是指既往无癫痫发作的病史，卒中后一定时间内出现癫痫发作，同时需要排除脑部和其他代谢性病变等诱因。卒中患者发生“卒中后癫痫”的几率有多高呢？ 文献报道里的卒中相关癫痫的发病率区别较大，基本在2%~20%范围内，可能是由于各个研究纳入病例差别较大，没有进行亚组分析有关。近期Neurology杂志[1]上的一篇系统回顾和Meta分析相对可靠地指出早发性癫痫发作的发病率为3.3%（95%CI 2.8%~3.9%），迟发性痫性发作的发病率为18/1000 患者年。 卒中后癫痫有早发和迟发的区别，什么是卒中后癫痫，什么又是卒中后癫痫发作呢？以下先帮大家梳理一下卒中后癫痫的相关定义和诊断。 卒中后癫痫的相关概念 根据首次痫性发作在卒中后出现的时间点，脑卒中后痫性发作可分为早发性痫性发作 (early seizure，ES) 和迟发性痫性发作 (late seizure，LS)。在不同研究中该时间分界点存在差异，国内研究通常认为：卒中后2周内的痫性发作为早发性痫性发作，2周后发生的为迟发性痫性发作。根据上文Meta分析的结果，小于7天或小于14天这类时间点划分，两者卒中后癫痫的发病率基本相同。 那什么是卒中后癫痫，什么又是卒中后癫痫发作呢？如果卒中后只有一次癫痫发作，那么就不能诊断为卒中后癫痫，只能称为卒中后癫痫发作。如果卒中后癫痫反复发作，可以认为是卒中后癫痫。卒中后癫痫的官方定义是：卒中后出现 2 次及以上非诱发性痫性发作且已超过急性症状性发作的时间范围，即考虑为卒中后癫痫。 卒中后癫痫的诊断主要还是依赖临床表现（病史、危险因素、年龄、发病特点等），脑电图和神经影像学。异常脑电图主要表现为轻至中度异常的局限性慢波、棘慢波伴 δ、θ 波，也可见到弥漫性慢波增多及棘波、尖波和尖慢波等痫样波形。神经影像学显示皮层受累是癫痫发生的高危因素。另外，还要排除一些其他可能导致癫痫发作的因素，基础疾病、致痫药物、撤药反应（如苯二氮卓类）、代谢紊乱（如血糖异常）。 卒中后癫痫发作和卒中后癫痫的危险因素有哪些？ ■ 卒中的类型[2] 许多研究都强调出血性卒中是卒中后癫痫发作的首要危险因素，脑出血患者的癫痫发生率最高，脑出血、蛛网膜下腔出血后癫痫发生率明显高于缺血性卒中的患者。此外，有研究发现静脉窦血栓和出血性卒中患者卒中后癫痫发作的发生率最高，其次是动脉粥样硬化或心源性脑栓塞引发的卒中患者。脑出血、蛛网膜下腔出血是发生早发型癫痫发作的危险因素。 ■ 卒中部位[2、3] 卒中后癫痫患者的病灶多累及皮质，皮质病灶中位于颞叶、额叶和顶叶者易 发癫痫，可能是由于皮质神经元密集，以轴突、锥体细胞和星型细胞为主，这些细胞发作癫痫阈值低，受损后兴奋性增高，更容易导致癫痫发生。也有研究认为发生在右半球或大脑中动脉管辖区域的卒中患者更易发生卒中后癫痫发作。卒中部位对癫痫发生的影响尚存争议。 综上，卒中后癫痫发作和卒中后癫痫的相关危险因素中可以较为肯定的是：出血性卒中是卒中后癫痫发作的主要危险因素，其次还包括皮层卒中、静脉窦血栓、非高血压性、年轻化和严重的的神经功能缺损。此外，脑出血、大出血量和低钠血症是促进早发性癫痫发作的重要危险因素，而早发性癫痫发作的发生可进一步提高迟发性癫痫发作的发生率，迟发性癫痫发作的发生又可进一步提高卒中后癫痫的发生率。 临床上应该注意卒中患者的卒中类型、病灶部位，尤其对病情较重、病灶累及皮质的患者，应加强针对性预防，减少卒中后癫痫的发生。 早发和迟发的机制有何不同[3]？ 卒中后癫痫的发作的发病机制并未完全明确，但可以肯定的是早发性癫痫和迟发性癫痫的机制存在差异。 ■ 早发性癫痫发作 早发性癫痫发作主要是由于卒中早期一些急性反应导致代谢异常或神经递质的异常释放有关。例如：卒中导致的脑组织缺血缺氧可以导致兴奋性神经递质谷氨酸浓度增加，从而使得周围脑组织易激惹进而导致可逆性去极化；病灶周围的缺血半暗带中易激惹组织成为致痫灶；其他一些代谢障碍如钙钠离子浓度的改变以及兴奋性氨基酸导致的细胞毒性也可能参与了早发性痫性发作的发病；卒中急性期血管发生再通导致的再灌注损伤也可导致癫痫发作。 ■ 迟发性癫痫发作 迟发性癫痫发作主要认为与大脑结构性改变有关。如梗死灶周围胶质增生、瘢痕形成；神经网络改变，坏死后病灶内残存的神经元、新生神经元以及增生的胶质细胞可能形成新的异常网络。 卒中后癫痫有哪些典型的临床表现 ■ 发作类型：卒中后癫痫任何类型的发作都有可能。但根据患者的病情不同，还是各具特色的。例如：早发性痫性发作以部分性发作为主，而迟发性痫性发作则以全面强直-阵挛发作为主；缺血性卒中以部分性发作最常见，出血性卒中则以全面性发作最普遍。 临床最怕的就是癫痫持续状态，偏偏卒中就是癫痫持续状态的一个公认原因尤其是老年患者。癫痫持续状态可以成为卒中后癫痫的首发症状，尤其是在卒中后第1天。死亡率会随着年龄（60岁以上）的增加以及发作持续时间的增加而增加。 预后如何呢？ 卒中后癫痫对卒中的预后有一定影响，但目前研究结果不一。许多研究认为早发性痫性发作会提高卒中后的死亡率；缺血性卒中后的痫性发作和较高的死亡率有关。但也有研究认为早发性痫性发作对死亡率并无影响。所以预后方面还需要进行更多、更广泛的临床研究和随访。 通过对卒中后癫痫概念的了解，希望临床医生能根据患者的危险因素，开展个体化预防和治疗。 参考文献： [1]Wang JZ, Vyas MV, Saposnik G, et al. Incidence and management of seizures after ischemic stroke: Systematic review and meta-analysis.Neurology. 2017 Aug 23. [2]张瑜,邹飒枫,马莉,等. 卒中后癫痫危险因素的病例对照研究[J]. 中风与神经疾病杂志,2015,32(08):734-735. [3]胡浩,郁金泰,谭兰. 卒中后癫痫发病机制及临床特点的探讨[J]. 中国卒中杂志,2017,12(04):336-339. |
|
|
