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【病史】 29岁青年女性，因频繁发作心悸多次前往医院急诊就诊，心悸发作时心电图诊断为：交界性心动过速，房性心动过速和心房颤动（图1）。该患者既往体健，超声心动图未见明显异常，予以普罗帕酮、美托洛尔、利伐沙班治疗，心悸症状持续不缓解。后以“心房颤动”转至我院欲行电生理检查及导管射频消融术。 图1：12导联心电图显示窄QRS波心动过速固定成群出现。 【诊疗经过】 患者心悸发作时，心电图可见窦性P波规律出现，频率为66次/分。每个窦性P波之后紧邻2个窄QRS波群，直至心动过速终止，然后以相同模式循环。1次心房激动产生2个心室激动称为1∶2房室传导或双重心室反应，这种传导的发生需要几个条件：房室结存在双径路，慢径不应期短，存在显著的传导延缓，快径传导快、不应期长；其次，房室结远侧共同通路和His束系统的有效不应期短于经快径与慢径的途径之间的传导时间；再次，传导通过慢径His束系统与随后的窦性搏动存在显著的延迟，保证有足够的AH间期使室上性激动从快径下传的同时经慢径下传，从而使心室发生2次激动（图2）。此外，慢径传导另外一个显著的特点为文氏现象，即第2个QRS波的PR间期进行性延长，直至1个QRS脱落从而使得1次心动过速终止。图3可见与慢径传导相关的PR间期在第4、5和6次窦性搏动由600 ms逐渐延长至680 ms，直至在第7次窦性搏动后QRS波脱落。这种1次心房激动分别同时从快径和慢径传导至心室，引起2个心室激动所致的心动过速称为房室结双径路非折返性心动过速。该患者完全符合上述特点，术前诊断：房室结双径路非折返性心动过速。需要注意的是，该心电图易误诊为窦性心律伴交界性早搏二联律，但是该患者心电图提示的重复心动过速模式排除了该诊断。患者正常窦性P波的存在排除了其他不规则窄QRS波心动过速疾病，如心房颤动，心房扑动和多灶性房性心动过速。 图2：房室结双径路非折返性心动过速发作机制。A：正常情况下，室上性激动快径下传激动房室结及心室，经慢径逆传阻断室上性激动，经慢径下传激动心室。B：罕见情况下，室上性激动经快径下传，随后经慢径下传，从而2次激动心室。该传导的发生源于慢径无法逆传。SR：窦性心律。 图3：1次窦性心律（P波在II、III、aVF导联上直立，V1双向）分别经快径、慢径下传产生2个QRS波。经快径下传时PR间期稳定在200 ms，经慢径下传的PR间期进行性延长（600 ms~680 ms），此为文氏阻滞。FP：快径，SP：慢径。 患者随后接受电生理检查明确了房室结双径路，窦性心律1∶2房室传导及房性早搏的存在（图4A）。在电生理检查中却发现，该患者心动过速是由1∶2房室传导引起的房室结折返性心动过速（图4B），具体机制为：1次窦性激动通过快径和慢径同时下传引起心室两次去极化，慢径传导完成时快径从不应期中恢复，从而使得激动再次经快径逆传引发房室结折返性心动过速。而临床上典型的房室结折返性心动过速常由房性早搏诱发，慢径下传，快径逆传从而产生心动过速。 图4A：心内电生理检查：窦性心律时1∶2房室传导。2个His波及QRS波均来源于1次窦性心律。 图4B：心内电生理检查：由1∶2房室传导引发的房室结折返性心动过速。A代表心房波，AVNRT：房室结折返性心动过速，CS：冠状窦，PAC：房性早搏，SR：窦性心律。 至此，该患者诊断完全明确：房室结折返性心动过速。 房室结折返性心动过速是一种折返机制引起的心动过速，而房室结双径路非折返性心动过速并不是折返机制参与形成，但是消融慢径是同时治疗此两种心动过速的最佳手段。本例患者在消融慢径6个月后未再发心动过速。 参考文献： 1. Niyada Naksuk, J. William Schleifer, Abhishek J. Deshmukh, Malini Madhavan. Irregular Narrow Complex Tachycardia in a 29-Year-Old Woman. Circulation. 2017:136(11):1070-1072. 2. 江华，洪葵，李菊香. 房室结双径路非折返性心动过速. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2013:4:350-352. |
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