摘要
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作者：周腾飞 朱良付 李天晓 王子亮 冯光 白卫星 薛绛宇 李立 单位：郑州大学人民医院（河南省人民医院介入科） 摘要 目的：探讨动脉粥样硬化性和心源性前循环颅内大血管闭塞患者的临床特点以及对血管内治疗反应性的差异。方法：回顾性分析行血管内治疗的前循环颅内大血管闭塞的急性缺血性卒中患者的临床资料，比较动脉粥样硬化性和心源性大血管闭塞患者的临床特点、血管内治疗方式、血管开通情况、围手术期并发症及术后神经功能改善状况等。结果：共纳入行血管内治疗的前循环大血管闭塞性缺血性卒中患者46例，其中动脉粥样硬化性组24例，心源性栓塞组22例，相比心源性栓塞组，动脉粥样硬化组中吸烟（33% vs 9%，P=0.046）、男性（75% vs 36%，P=0.008）比例显著较高，心房颤动史显著较低（0% vs 82%，P＜0.001）。动脉粥样硬化组联合使用血管成形术的比例较高（67% vs 27%，P=0.008）。两组患者血管内治疗最终整体再通率、术中并发症、术后神经功能改善方面均未见显著差异。结论：动脉粥样硬化与心源性栓塞导致的大血管闭塞性急性前循环缺血性卒中相比，其危险因素和血管内开通措施有所不同，动脉粥样硬化性大血管闭塞患者血管内治疗往往需要联合血管成形术。 颅内大血管闭塞导致的急性重型卒中是缺血性卒中的重要类型，有较高的致残及致死率，这类患者也是血管内机械再通治疗的目标人群。动脉粥样硬化及心源性栓塞是导致颅内大血管闭塞最主要的两种原因，这两种类型的卒中对血管内再通治疗的反应性可能不同。在使用静脉溶栓治疗缺血性卒中的研究中发现，不同亚型导致的大血管闭塞预后及出血并发症风险存在差异。然而，不同类型卒中患者对血管内治疗的疗效反应性尚未可知。本文通过回顾性分析对比动脉粥样硬化与心源性栓塞所致前循环大血管闭塞缺血性卒中对血管内治疗的反应性差异。 1.资料和方法 1.1研究对象 连续纳入郑州大学人民医院脑血管病中心2014年6月—2016年6月行血管内治疗的急性缺血性卒中患者，回顾性分析患者的相关资料，包括性别、年龄等一般资料；血管危险因素（高血压、糖尿病、脂代谢紊乱、心房颤动等）、侧支循环情况、血管内治疗方式、血管开通情况、围手术期并发症及术后神经功能改善状况等临床资料。 入组标准： ①年龄≤80岁；②经影像学检查排除颅内出血；③经计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）、磁共振血管成像（magenetic resonance angiography，MRA）或数字减影血管造影（digital subraction angiography，DSA）证实颅内前循环大血管闭塞；④行血管内治疗，且发病时间至血管内治疗手术时间＜8h；⑤基线美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评分≥6分；⑥患者或家属知情同意。 排除标准：①有出血性脑血管病史或有出血倾向的患者；②6个月内有严重卒中史；③基于非增强计算机断层扫描（computed tomography，CT）的Alberta卒中项目早期CT评分（acute stroke prognosis early CT score，ASPECTS）＜6分；④术前收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg；⑤基线NIHSS评分＞30分；⑥根据改良急性卒中治疗低分子肝素试验（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）分型，病因为非动脉粥样硬化或心源性患者；⑦存在重要脏器功能障碍或衰竭。 患者梗死区域侧支循环情况采用美国神经介入和治疗神经放射学会（American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology，ASITN）侧支循环分级系统进行分级，定义侧支循环≥3级为良好。 1.2血管内治疗方法 局部麻醉或全身麻醉下，全脑血管造影明确血管闭塞部位后，使用血管内治疗器材对患者进行机械再通治疗，所使用的血管内治疗方式包括Solitaire可回收支架取栓、Penumbra血栓抽吸系统吸栓、球囊扩张、支架置入、动脉内溶栓。一般情况下先使用Solitaire可回收支架系统进行取栓治疗，对于可回收支架开通失败或者在开通后观察期间血流复流变差的患者，则考虑行其他血管内治疗方式。部分闭塞阶段较短、血栓负荷量较少且合并有严重原位狭窄的患者，可直接使用血管成形术。对于存在串联性闭塞的患者，一般采用机械开通方式先开通近心端闭塞，后开通远心端闭塞血管。在选择球囊扩张术时，选择的球囊直径要略大于血管闭塞段，在选择支架的种类时，要求支架易达闭塞部位，支架直径略大于血管内经，长度大于闭塞段两端各5mm，各器材操作过程均采用其标准治疗方式进行操作。对于置入支架的患者，在支架置入且排除颅内出血之后，立即给予静脉注射替罗非班（首次0.8μg/kg负荷剂量静脉推注，后给予静脉每分钟0.1μg/kg维持至术后24h）。 1.3疗效及随访 收集围手术期资料：手术成功再通率、初次使用可回收支架再通率、血流再通时间、症状性出血转化、短期神经功能改善情况。术后3个月随访患者改良Rankin量表（modifed Rankin Score，mRS）评分和3个月内死亡人数及死因。术后半年随访患者卒中复发、支架内再狭窄情况。 血管成功再通标准：脑梗死溶栓血流评分（thrombolysis in cerebral infarction, TICI）达到 2b和3级。初次使用可回收支架再通率定义为首选再通措施为可回收支架时再通率。血流再通时间为患者发病至血流成功再通时间。症状性出血转化定义为任何形式的颅内出血且患者较基线NIHSS评分增加≥4分。术后48h使用NIHSS评分对患者进行神经功能进行评价，定义NIHSS较基线评分减少≥4分为术后短期神经功能改善。术后3个月mRS≤2分为预后良好。 对支架置入患者进行半年期影像学随访，支架内再狭窄定义为脑血管造影检查显示支架内或其远近端5mm内狭窄超过50%，狭窄程度评价方法采用北美颈动脉内膜切除实验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）方法进行评价。卒中复发定义为半年随访期间再次卒中再发的人数。 1.4统计学分析 应用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析，计量资料数符合正态分布，均数以x±s表示，两组间采用t检验；分类资料用率表示，组间比较采用Χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。 2.结果 2.1 一般资料 共纳入46例患者，男26例，女20例，年龄35～78岁，平均（60.60±13.43）岁。其中，动脉粥样硬化型24例，心源性栓塞22例，血管内治疗前使用静脉溶栓者7例。 动脉粥样硬化组患者中男性患者和吸烟史比例显著高于心源性栓塞组，心源性卒中组中心房颤动所占比例显著较高，其余基线资料两组无显著差异（表1）。 表1 两组患者基线特征 注：NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表 2.2 围手术期指标 动脉粥样硬化组初次使用可回收支架取栓治疗再通率较心源性栓塞组显著较低，使用血管成形术的比例显著较高，使用盐酸替罗非班的比例显著较高，但两组最终整体再通率没有显著性差异。两组术后48h内神经功能改善的比例、围手术期症状性颅内出血率无显著差异。 2.3 3个月和半年随访指标 两组术后3个月预后良好率无显著性差异。术后3个月动脉粥样硬化组中2例死于脑水肿，1例死于肺部感染致呼吸衰竭，心源性栓塞组1例死于急性心衰，3例死于脑水肿，死亡率两组无显著差异。 共计6例置入支架的患者在术后半年内进行了脑血管造影随访(动脉粥样硬化闭塞组5例，心源性栓塞组1例)，出现1例（动脉粥样硬化组）远期支架内再狭窄，但未显示出症状。两组半年内卒中复发率无显著性差异（表2）。 表2 两组患者随访指标比较 注：mRS：改良Rankin量表 讨论 与西方人群不同，亚洲人群缺血性卒中病因中动脉粥样硬化所占比例较高，可以达到30%~50%，远高于西方国家的8%~10%。动脉粥样硬化基础上导致的血管闭塞是卒中形成的重要原因，其形成的机制包括动脉到动脉栓塞，动脉粥样硬化狭窄基础上血栓形成等。既往研究显示，同心源性缺血性卒中相比，动脉粥样硬化性缺血性卒中患者颅内侧支循环更好，血栓负荷量更少，有更大的可挽救脑组织，且再通后不容易产生高灌注并发症，这类患者往往也被认为有更长的治疗时间窗。然而动脉粥样硬化性卒中，特别是合并有颅内外大血管原位狭窄的患者，其卒中再发风险往往也较高。本研究中动脉粥样硬化组患者多于心源性患者，两组的基线资料中血管危险因素有所差异，男性和吸烟在动脉粥样硬化导致的卒中患者中所占比例较高，另外，高血压、脂代谢紊乱和糖尿病等的发生率在动脉粥样硬化组中比例也高于心源性栓塞组，但差异未达到统计学意义，这可能与本研究的样本量较小有关。 动脉粥样硬化性卒中基础上导致的血管闭塞往往存在较重的原位狭窄，对于可回收支架取栓装置来说，最初的设计为治疗栓塞性血管闭塞，对动脉粥样硬化性疾病来说效果相对不佳，而支架成形术可能对这种类型的卒中开通效果较好。既往研究使用新型可回收取栓支架治疗颅内大血管闭塞的开通率高达88%。本组病例中初次使用可回收支架的再通率较低，考虑与本组中动脉粥样硬化患者比例较高有关。本研究动脉粥样硬化组中大部分患者联合使用了血管成形术，最终取得了较高的整体再通率。即使初次使用可回收取栓支架对动脉粥样硬化性患者再通率较低，但可回收支架取栓技术可以快速实现血管再通或者部分再通，取出可以取出的血栓使血栓负荷量减少，有助于明确血管闭塞部位及闭塞程度及血管形态等。需要注意的是血管内治疗多种模式的联合使用也增加了患者的再通时间，本研究中动脉粥样硬化组的血管再通时间高于心源性栓塞组，但未达到统计学意义，考虑可能与操作人员技术差异、样本量较小等因素有关。 本研究中，动脉粥样硬化组术中使用盐酸替罗非班的比例显著高于心源性栓塞组，一方面因为该组支架置入比例较高，需要使用抗血小板药物防止支架内血栓形成；另一方面，即使单纯使用可回收支架取栓的患者，其残余狭窄存在着较高的再闭塞风险，抗血小板药物的使用有助于降低再闭塞风险。另有研究显示，对于血管内再通治疗后出现急性期再闭塞的患者，动脉内注射抗血小板药物进行溶栓也是一种有效的补救治疗措施。 支架置入被认为是术后出血风险的独立危险因素，本研究中动脉粥样硬化组虽然支架置入比例较高，且术中抗血小板药物的使用率较心源性栓塞组也高，但两组出血转化率无显著性差异，这可能与支架置入前充分的风险评估相关，支架置入前排除了时间窗较长、梗死面积较大以及侧支循环较差的患者。 本研究病例数较少且为回顾性分析，未来尚需更多研究以探索不同亚型缺血性卒中应采取的最佳血管内治疗方式。 点睛 本文对比动脉粥样硬化性和心源性大血管闭塞对血管内机械再通治疗的反应性差异，有助于临床对颅内大血管闭塞性卒中患者个体化机械再通治疗的决策。 |
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