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动脉粥样硬化性疾病（ICAD）是导致卒中的重要因素，和西方国家不同，在亚洲国家导致缺血性脑卒中病因中动脉粥样硬化所占比例较高，可以达到30-50%，远高于西方国家的8-10%，ICAD所致脑卒中的机制包括低灌注、原位血栓形成、板块脱落导致的动脉到动脉端栓塞、穿支闭塞等，其中动脉粥样硬化基础上原位血栓形成及其导致的动脉端栓塞是颅内大血管闭塞（LAO）形成的重要机制。 2 病因诊断 如何及时鉴别患者大血管闭塞原因至关重要，可能将有助于进一步指导血管内开通策略。许多研究都显示，相比于心源性栓塞，男性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症以及合并颅外动脉狭窄在ICAD性卒中中所占比例较高，而合并心脏性疾病的比例较低，患者的发病NIHSS在ICAD性卒中中相对较低。就发布部位来说，ICAD性卒中在后循环中所占比例较前循环高。就发病过程来看ICAD性脑卒中易出现卒中复发、易进展、易波动，其中不稳定性板块的脱落是造成该类患者卒中再发、进展波动的基础。 再通术前无创影像学可作为鉴别患者是否为ICAD性LAO的一种重要手段。梗塞早期在DWI上显示的梗塞灶的分布有助于分辨梗塞类型，ICAD性卒中常呈分水岭梗塞，而栓塞性常呈大梗塞灶模式；CT平扫可显示血管钙化组织，有研究显示在后循环ICAD性卒中钙化组织出现的比例显著大于心源栓塞性卒中；ICAD性卒中相对于心源栓塞性卒中所致的梗塞面积相对更小，有报道显示其核心梗塞分别为14 mL、 54 mL，这可能与ICAD性卒中有着相对较高的侧支循环有关 ；另有部分研究显示多模式MRI GRE上显示磁敏感血管征（Susceptibility Vessel Sign SVS）征象有助于心源性和ICAD性大血管闭塞的鉴别，而在磁共振动脉自旋标记成像（ASL）上早期征象也有助于判断大血管闭塞原因。 无创影像学对大血管闭塞原因判断价值有限，而大血管再通过程中根据术中影像学的表现是判断大血管闭塞类型的一种更为有效的方式。在DSA造影下可较准确地鉴别由夹层、烟雾病等原因导致的大血管闭塞，DSA可更为准确地显示患者侧支循环情况，根据侧支循环类型及好坏可给患者病因判断提供信息。通过术中取栓装置的操作过程有助于判断大血管闭塞原因，ICAD性卒中合并有原位狭窄的大血管闭塞对可回收装置取栓治疗往往效果欠佳，且取栓后再闭塞风险较高，而对于心源栓塞性卒中则大多数可实现完全再通。部分全程显影支架如Trevo，在通过闭塞段时其支架在闭塞部位的形态有助于帮助判断大血管闭塞类型。 综合来看，患者病史及影像学可提供病因诊断相关信息，但目前临床上脑血管造影及机械取栓治疗效果是进行大血管闭塞病因判断的重要手段，另有研究显示部分血清标志物对鉴别大血管闭塞类型也存在价值。 3 再通策略分析 近年随着新型可回收支架取栓装置的应用，急性期大血管闭塞开通率得到了极大的提高，既往研究使用新型可回收支架取栓的试验中闭塞开通率可达88%，和心源栓塞性颅内大血管闭塞相比，ICAD性LAO常常合并有严重的原位狭窄，使用可回收取栓装置取栓的效果欠佳，单纯使用可回收支架取栓治疗难以实现完全再通，此类患者常常需合并使用血管成形术。部分小样本量研究显示，对ICAD性急性颅内大血管闭塞患者联合使用了血管成形术，最终取得了较高的再通率。即便初次使用可回收支架再通效果较差，但首次选择取栓支架可回收支架取栓装置可以快速建立通道，实现初步再通，并取出闭塞部位少部分血栓；其次，通过可回收装置的初步治疗，可以明确闭塞阶段长度、狭窄程度以及闭塞性质等，为接下来制定后续治疗策略提供指导；另外，对部分使用可回收支架可以实现完全再通的患者避免了支架置入以及术后长期的抗血小板药物治疗。然而，使用可回收装置的使用特别是反复取栓过程可能导致血管壁的损伤，多模式联合操作也增加了血管内再通时间。对于部分明确闭塞部位较短、血栓负荷量较少的ICAD性闭塞可以考虑直接血管成形治疗。另外，对于闭塞附近血栓符合较大的患者，合并使用血栓抽吸技术越来越多的应用于再通治疗中。 ICAD性LAO再通治疗过程中使用抗血小板药物的比例可能更高。一方面，这部分患者相当一部分合并使用支架植入，抗血小板的应用可有效防止支架内血栓形成，另一方面，对于部分单纯取栓治疗合并有原位狭窄的患者，抗血小板的应用可有效防止急性期再闭塞的放生，另外，对于发生早期再闭塞或远端血栓形成的患者，使用抗血小板药物是一种有效的补救性治疗措施。 总之，对于ICAD性和其他类型大血管闭塞相比，其临床特点、影像学表现以及血管再通治疗方式可能都存在差异，未来需进一步探索真正适合这类患者的最佳治疗方式。 |
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