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黄疸分为肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血性黄疸。本节主要讨论肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸的治疗方法。肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸是肝、胆、胆管、胰腺等疾病的主要临床表现。它的严重程度虽不和疾病的严重程度成正比,但对于患者及其家属的心理影响极大。目前,中医及现代医学都对黄疸的治疗作了大量的研究并取得了很大的成绩。但就黄疸的消退时间而言仍然较长。 为了探讨消除黄疸迅速而有效的治疗方法,笔者查阅大量的古今医学文献,结合自己的临床经验教训,自拟具有温通利湿、疏肝健脾、祛风活血退黄作用的“灵仙退黄汤”治疗此证,使黄疸的消退时间明显缩短,退黄率明显增高,现总结报告如下: 1.理论依据及方药应用 中医学认为,黄疸的主要病因是“湿”,《金匮要略·黄疸》指出:“黄家所得,从湿得之。”自元代罗天益《卫生宝鉴》问世以来,历代医家多将黄疸分为阴黄和阳黄论治。阴黄当温阳化湿,阳黄当清热利湿。笔者认为,既然阴黄、阳黄的主要病因均以湿为主,其治当以祛湿为首务。但湿为黏腻之邪,胶滞难除,非温不化。阳黄单用苦寒之品清热利湿,恐有损伤阳气以致湿遏热伏之虞;阴黄过用温燥之品助阳化湿,恐有损伤阴血而致阴虚湿滞之弊。同时脾司运化,主湿恶湿,脾不健运则生湿,湿阻中焦,阻遏气机则影响肝胆的疏泄;肝胆气机不利又影响脾胃的运化功能,二者互为因果,形成恶性循环,以致黄疸缠绵难愈。因此,治黄疸应在利湿的基础上加入药性偏温、健脾升阳而又不致恋邪的药物,既使三焦通利,内湿排泄于下;又令阳气蒸腾,湿邪宣散于外。此外,黄疸的病机又与“瘀”有关,肝细胞损伤的病人多具有肝脾肿大压痛等症状,属于“癥瘕”范畴。 汉代张仲景《伤寒杂病论》也有用抵当汤、猪膏发煎治疗黄疸的记载,故笔者认为治黄疸应在利湿的同时加入活血化瘀之品以活血退黄,清除血胆红素。人体表里相通,水液有一部分从皮肤排泄。因此,治黄疸宜加入祛风胜湿之品以发散湿邪,利于退黄。肝胆疏泄失常也是形成黄疸的重要因素,故治黄疸还应加入疏肝、柔肝、利胆之品。通过以上分析,黄疸的治则应当是:温通利湿、疏肝健脾、祛风活血。 “灵仙退黄汤”由威灵仙30克、车前子30克、丹参30克、黄芪20克、炒王不留行20克、秦艽15克、白芍10克、柴胡10克、大黄10克、炒莪术10克、白术10克、甘草6克组成。方中主药威灵仙辛、咸、微温。祛风胜湿,化瘀软坚,消积止痛。笔者曾试用威灵仙治疗急性黄疸型肝炎6例,黄疸全部消退,平均退黄期12天,两个月肝功能复常5例。体会到该品对缩短退黄期及肝功能的恢复有良效,是否有促进肝细胞修复及利胆作用尚有待研究。 秦艽苦、辛、微寒,祛风胜湿,兼通二便。《本草纲目》称其“祛阳明之湿热”。二者相配有发散风湿之效,使湿邪从汗孔而散;车前子甘、寒,清热利尿,使湿邪从小便而下;大黄苦、寒,清热燥湿,逐瘀通便,使湿邪从大便而出。柴胡微苦、微寒,疏肝解郁;白芍酸、苦、微寒,养血柔肝。二者相配,疏柔相宜,且现代药理研究柴胡还有利胆作用。黄芪甘、温,补气利尿。《本草纲目》言其能治女劳疸;张锡纯称其为补肝主药。与莪术、大黄配伍化瘀祛湿而不伤正气。白术甘、苦、微温,健脾燥湿,炙甘草甘、温、益气,和中止痛,三者相配,升阳祛湿,助正达邪。王不留行苦、平,去胸胁之恶血;丹参苦而微寒,逐瘀生新,促进脂肪代谢。诸药相和,寒温并用,散敛相伍,祛湿不伤阴,清热不伤阳,逐瘀不伤血,补正不恋邪,不言祛毒而毒邪自散。使湿热分消而黄疸消退;瘀去新生而血洁肝缩;中气健运而肝功复常。因药性温和,故阴黄、阳黄皆宜。 加减:本方药性温和,阴黄、阳黄皆宜。一般不须加减,若湿热严重者可加栀子、茵陈等清热利湿之品;阴伤之象严重者可酌加女贞子、杞果等滋补肝肾之品;阳气衰微者可酌加人参、附子等益气助阳之品。 2.验案举要 案1:王氏,女,68岁,农民。 患者于两个月前因黄疸、周身乏力、腹部疼痛、食欲不振而去省四院诊治,B超发现胰头部有一3厘米×2厘米大小的肿块及肝脏肿大。化验血清淀粉酶96单位,碱性磷酸酶20单位,甲胎蛋白阳性。诊断为胰头癌并发肝转移。经化疗及服中药治疗,黄疸日益加重,体质每况愈下。1991年6月24日邀余赴诊。症见患者面目皮肤黄而灰暗,眼圈发黑,食欲不振,骨瘦如柴,精神疲惫,肝肋下3厘米,质硬而不光滑,舌质淡白,脉细弱。 中医辨证:黄疸(阴黄)。证属中气虚衰,湿蕴发黄。观前医所处之方,皆茵陈术附汤、茵陈五苓散之意。遂改用温通利湿、疏肝健脾、祛风活血退黄的灵仙退黄汤原方,5剂而黄疸减轻,食欲增强,精神好转。继服10剂,黄疸消退,腹痛消失。停药3个月后黄疸复发,再服10剂,黄疸消退。直至患者死亡前约一年,黄疸都得到较好控制。 案2:张某,男,50岁,村干部。 患者于3天前突发高热,巩膜皮肤发黄而急到省二院诊治。经CT、B超、化验诊断为亚急性型肝炎,省二院拒绝治疗而赶往县医院,县医院也拒绝治疗,家属准备好了后事,因系在职村干部,乡党委都准备好了开追悼会的悼词。1981年5月13日邀余赴诊,见患者面目身体黄而发亮,高热拒衣被,神昏谵语,水米不进,舌红苔黄燥,脉弦数。见此笔者也甚感茫然,只好死马当活马医,即以地塞米松200毫克、牛黄醒脑1、2号各200毫升(此三种药的用量都超过正常剂量的10倍以上,实属无奈,这是迫于病情不得已而采取的死马当活马医的应急举措,千万注意:患者若非病入膏肓、危在旦夕不可盲目应用,否则可能会给患者带来无尽的后患)、维生素C25克、兴孢曲松4克每日静点一次,羚羊角针4毫升每日肌注两次。连用7天,患者高热神昏好转后以灵仙退黄汤加赤芍、生地、紫草、黄连、白花蛇舌草连服20余剂,诸症悉平。且未发生坏死后肝硬化。患者生存十几年,直到1996年患心肌梗死去世,黄疸一直未犯。 案3:王某,男,43岁,四川广元人。 患者于1995年3月份行体检时意外发现血胆红素指数增高。从此开始了漫漫的求医之路,广元市立医院、四川省立医院、四川省中医药研究院、成都中医药大学附属医院常见患者求医的身影,两年来服用中西药品无数,血胆红素持续不降。从《国家级科技功臣名录》一书得知我有退黄的方法,遂于1997年4月23日不远千里,前来求治。望其面目身体、舌质舌苔无异常,闻其气味、体味无特殊,问其饮食尚可、二便自调,无其他不适,切其肝脾、脉搏正常。仅有四川省立医院一张化验单显示血胆红素1.8毫克。余即试以“灵仙退黄汤”进行治疗。 威灵仙30克,车前子30克,丹参30克,黄芪20克,炒王不留行20克,秦艽15克,柴胡6克,白芍12克,大黄10克,炒莪术10克,白术10克,赤芍10 克,当归10克,甘草6克。水煎服,日1剂。 一个月后患者来信,胆红素指数已降至1.2毫克。效不更方,继以原方治疗一个月,患者来信称胆红素指数已恢复正常。 按:案1患者属阴黄,中气不足、脾胃虚寒、寒湿蕴结之象突出。案2属急黄,疫毒内结、湿热熏蒸之象昭然。案3为隐黄,四诊合参无特异征象,无所谓阴黄阳黄,仅凭一纸化验单而按图索骥;3例患者均可圈可点,各具特点。代表了笔者毕生所历黄疸患者,黄疸都得到了较好控制。可见温通利湿、疏肝健脾、祛风活血法的退黄效果肯定,阴黄阳黄皆宜。杨承岐 |
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