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二、凉血活血、清热泻火、养血祛风、舒筋止痛法治愈重度黄疸肝炎合并身痒、癌斑、突节痛一例 张某，女，26岁。 初诊∶1981年12月9日。 主诉及病史∶乏力、纳差、呕吐、尿黄二十余天。 1981年10月20日始觉乏力、纳差、厌油，每天呕吐数次，尿色深黄似浓茶，大便灰白，经他人发现眼黄。全身皮肤瘙痒，鼻衄。11月15日在本院查血∶丙氨酸转换酶（ALT）>2000U/L（正常<130U/L），血清胆红素（BiL）122.23μmol/L（正常<17.lμmol/L）收住院。 查体∶血压130/90mmHg；皮肤巩膜中度黄染，双下肢有可凹性水肿及散在瘀斑；肝肋下4cm，质软，有明显叩击痛；脾未触及。化验∶ALT824U/L，BiL（血清直接胆红素/总胆红素）147.1/188.95μmol/L，凝血酶原时间（PT）/活动度（PA）12秒/100%，5'-核苷酸酶12U，γ-转肽酶23U，碱性磷酸酶3.18卜氏单位，总胆固醇/胆固醇酯180/60mg%（住院期间最高245mg%），血沉9mm/1h，乙型肝炎表面肝原1∶16，乙型肝炎病毒核心抗体1∶1000。瘀斑部位活检未发现免疫复合物。肝活检∶肝索排列整齐，肝窦狭窄，肝细胞浆疏松，偶见气球样变，枯否细胞增生，有灶性坏死，淋巴细胞浸润，可见散在毛细胆管胆栓形成及肝细胞内郁胆现象。病理诊断∶急性肝炎严重肝内胆汁郁积。 西医诊断;急性乙型病毒性肝炎肝内胆汁郁积合并肝外表现——皮下瘀斑、关节痛。经用6511合剂（由夏枯草、板蓝根、龙胆草等清热解毒中药组成）口服、6912注射液（由黄连、黄芩、黄柏等苦寒药组成）静脉滴注、肾上腺皮质激素口服等治疗，黄疸明显加深（BiL389.9μmol/L）、皮肤严重瘙痒并有抓痕及血痂，瘀斑增多而要求会诊。 中医症见;恶心呕吐，身痒夜不得眠，小便色深黄而自利，大便成形而灰白，渴喜热饮，面目俱黄，皮肤多处抓破并有血痂，臀部以下密布大片瘀斑。舌苔黄而不腻，舌质紫暗有瘀点瘀斑，脉弦。停用原法治疗，改服中药。 辨证∶瘀热发黄，火盛动血，血虚生风。 治法∶凉血活血，清热泻火，养血祛风。 处方∶赤芍60g葛根30g生地黄18g丹参30g茵陈15g黄芩15g丹皮15g川芎15g防风15g红花15g生军15g（后下）白鲜皮15g 二诊∶1981年12月15日。服上方药2剂后，大便转黄，身痒减轻，瘀斑减少，但仍然出现一两个细小瘀斑。因呕吐（可能与骤停肾上腺皮质激素有关）而停服中药一天，大便又转为灰白，BiL升至608.76umol/L。舌脉同前。调整处方如下∶ 半夏15g瓜蒌30g车前草15g赤芍80g尾连15g益母草15g葛根30g川芎15g地肤子15g丹皮15g防风15g白茅根18g 三诊∶1981年12月22日。服上方药4剂，身痒减轻，无恶心呕吐，纳可，瘀斑消失，大便色黄，日行三次;右手指关节疼痛，活动加重，但无红肿。BiL降至401.85μmol/L，续用原方药。 四诊∶1982年1月7日。轻度瘙痒，便不成形，不渴不饮，周身大小关节对称性疼痛，局部皮肤粗糙、麻木，西医专科会诊认为系肝炎所致之过敏性关节炎。苔白腻，舌质暗，脉弦。BiL42.75μmol/L。加用舒筋止痛药，调整处方如下∶ 秦艽15g赤芍60g姜半夏15g升麻15g葛根30g焦三仙18g黄芩15g丹参15g豨签草15g白芍18g川芎15g生甘草6g 五诊∶1982年2月6日。关节痛消失，ALT正常，BiL36.8umol/L，乙型肝炎表面抗原（—），乙型肝炎病毒核心抗体1∶10。因急事出院，继续服原方药一个月，随访一年半，病情无反复，健康状况良好。 【按语】本例根据临床、生化指标、乙肝病毒标记物、肝活检可以确诊。其特殊之处在于重度黄疸合并皮肤瘀斑、关节痛。黄疸之成因为湿热，病位在肝脾。诚如《四圣心源》中所说;"其病起于湿土，而成于风木。"然仲景曰;"诸黄虽多湿热，经脉久病，不无瘀血阻滞也。"可见本例之病因病机为瘀热发黄。血瘀血热多有肝郁。《谦斋医学讲稿》中指出;"凡肝脏郁热，亦多暗伤营血"，故本例因血虚生风而身痒。古代医家认为黄痘合并出血系因"脾胃火热。热伤于心，心主血，热气盛，故发黄而动血"。所以，在黄疸加重同时出现皮肤大片瘀斑。患者先有蓄热，热为所郁，气不得通，故病程后期出现关节疼痛、皮肤麻木。综观其全过程系热邪所致。其始在气，继则及血，故血瘀血热发黄为主症，续发身痒瘀斑、痹证，故以赤芍、白茅根、葛根、丹皮等凉血活血退黄;大黄、黄芩清脾胃火热止血;丹参、生地、防风、白鲜皮养血祛风止痒;后期加用秦艽、豨莶草、白芍、甘草舒筋通络止痛，共治疗两月余，，除有残留黄疸外，余症均消失。 |
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