 摘要 阐述概括了脉诊技术的起源及发展，总结了脉诊从复杂繁琐的全身遍诊法逐渐发展完善为“独取寸口”的演变过程，是众多脉法的初步总结，为临床应用和研究脉诊提供依据。 中医理论认为 人体“有诸内者，必形诸外”，通过“望、闻、问、切”四诊认识人体的外在症状来诊断疾病是中医诊断的特色如《素问·脉要精微论》中曰：“诊法何如…切脉动静而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。”四诊中之脉诊则最能体现中医的诊察特色《诊宗三昧》曰：“天地有灾，莫不载闻道路；人身有疾，莫不见诸脉络，故治疾犹要于测脉也。”回顾历代重要医学古籍中的脉诊技术，能系统的再现脉诊技术逐步发展完善的过程，为临床工作者提供脉诊技术学习参考。 1 脉诊起源 现在所用的脉诊实际上是古人经络检查方法的一个重要组成部分。在以扁鹊脉法和《内经》脉法为代表的古代脉法中，脉诊最初来源于对经络的综合诊察，如今的“独取寸口法”是从远古的遍诊经络法最终发展完善而成，其间经历了几百年不断地发展、创新的漫长历程。 脉诊方法最早源于扁鹊脉法的经络诊察，从古代文献记载来看，扁鹊的脉诊之法实为全身经络检查，其脉法多从经络述及，如有三阴、三阳的脉位描述，与经络学说中三阴经、三阳经相吻合，如《扁鹊阴阳脉法》对脉象的描述：“少阳之脉，乍小乍大，乍长乍短……太阳之脉，洪大以长，其来浮于筋……厥阴之脉，沉短以紧，动摇至三分。 厥阴之脉急弦，动摇至六分已上，病迟脉寒，少腹痛引腰，形喘者，死。”此时的诊法尚未明确提出目前认为的狭义的脉诊法，其部位未局限于某处。 而在《内经》中亦有脉诊经络诊察之法，这种全身经络诊察方法明显不同于扁鹊脉法。《内经》中具有丰富的脉法内容，是脉学形成发展的重要典籍。 此时的脉法已有三部九候法，但仍然是对经络全身遍诊法的简化，如《素问·三部九候论》曰：“上部天，两额之动脉；上部地，两颊之动脉；上部人，耳前之动脉。中部天，手太阴也；中部地，手阳明也；中部人，手少阴也。 下部天，足厥阴也；下部地，足少阴也；下部人，足太阴也……”亦即十二经脉的诊察，且十二经脉诊法、人迎寸口诊法、三部九候诊法，其诊脉的位置都在有关的经络上，这说明了脉诊来源于诊察经络。 古代的脉诊之法如扁鹊脉法因来源于诊察经络，因此不仅包括诊“脉动”（即候气，诊经脉，其深而难见），尚包括诊络、诊皮（此两者浮于体表，而无脉动）等，后两者乃是“察颜观色”，成为望诊的一部分，在《内经》之前的脉诊法其实是望诊与切诊的“捆绑合诊”［1］。 2 分类 2. 1 《内经》脉法 《内经》记载了丰富的脉诊方法，这些脉法不仅所取部位不同，而且各自具有取义上的不同，包括：十二经脉诊法、三部九候诊法、人迎寸口诊法、尺寸法等。
十二经脉诊法即取手足三阴、手足三阳十二经脉循行部位中较为浮露的一部分作为诊“脉动”的诊脉方法，如太渊：肺，寸口；阳溪：大肠，手合谷上；阴郄：心，神门内；太溪：肾，踝里旁穴；太冲：肝，足大趾上跗；劳宫：色络，掌心；冲门：脾，腹下前股沟缝。通过诊察十二经脉的脉动，可以推知全身脏腑功能及气血运行情况，是一种比较详细但又繁琐的脉诊方法。
三部九候诊法见于《素问·三部九候论》，是通过人体上、中、下三部九处动脉的比较，以某脉之大、小、疾、迟、寒、热及陷下之变，来诊察九脏的情况。 三部九候法的出现是对十二经脉诊法的简化过程，通过此种诊法仍能较全面的了解全身状态，属于遍诊法的范畴，其可诊五脏病脉，如“肺脉搏坚而长，当病唾血……至今不复散发也。肝脉搏坚而长，色不青，当病坠若搏，因血在胁下，令人喘逆……”可诊断五脏之绝，如“岁木太过，风气流行，脾土受邪……冲阳绝者，死不治”等。
人迎寸口诊法是一种对比诊法。人迎是指足阳明胃经循行所过的喉结旁颈总动脉搏动处，反映体表及十二经脉之阳的情况，即所谓 “人迎候阳 ”；寸口是指手太阴经循行所过的手腕后桡动脉搏动处，反映内脏及十二经脉之阴的情况，即所谓 “寸口候阴”［1］。人迎寸口脉法即通过比较人迎与寸口两处的脉动以概括疾病的阴阳、表里、虚实等，具体方法是阳经以人迎大于寸口为盛，小于寸口为虚；阴经以寸口大于人迎为实，小于寸口为虚，如《灵枢·终始》云：“持其脉口（即寸口）人迎，以知阴阳有余不足，平与不平。”人迎寸口脉法是《内经》中的主要脉法，应用此种脉法可以辨别阴阳、疾病的虚实，同时可以测知十二经脉的虚实。 在《内经》中此种脉法较多的应用于针灸的临床治疗，通过对比人迎寸口的脉象盛衰，可对经脉进行补虚泻实，达到治疗疾病的目的。
尺寸诊法即诊寸口脉与察尺侧肤相结合的方法，实为望诊与切诊的“捆绑合诊”。 如《素问·论疾诊尺》曰：“尺肤滑而泽脂者，风也；尺肤涩者，风痹也……尺肤寒，其脉小者，泄，少气也”；《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“善调尺者，不待于寸；善调脉者，不待于色。 能参合而行之者，可以为上工，上工十全九；行二者，为中工，中工十全七；行一者，为下工，下工十全六。”可见察尺、诊脉，古人都很重视。 2. 2 《难经》脉法 《难经》是古代医经之一，全书共八十一难，其中关于诊脉的部分占全书的四分之一，体现了对脉学的重视。它首先提出了“独取寸口”的脉诊方法。 根据现有的医学文献记载，最早提出“独取寸口”的理论是《素问·五脏别论》关于“气口何以独为五脏主”的论述，但诊法中并未有“独取寸口”之法。但《难经》开篇即提出“十二经皆有动脉，独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也？ 然：寸口者，脉之大会，手太阴之脉动也”。 本书不仅涉及了寸口脉的长度问题，还提出了寸、关、尺的概念，自此脉诊开始应用三指诊法，其简便的操作及理论上的创新，使“独取寸口”得到推广，但此时的寸、关、尺仍没有与脏腑相关联。 2. 3 《伤寒杂病论》脉法 《伤寒杂病论》进一步分出了寸、关、尺及浮、中、沉的取脉法，可用来诊断三焦病变。即寸脉诊上焦病变，关脉诊中焦病变，尺脉诊下焦病变。此外，仲景还涉及到跗阳脉诊脉法、少阴脉诊脉法、寸口跗阳脉诊脉法等脉法。 仲景的寸口诊法主要体现在： ①阴阳为纲。如：“问曰：脉有阴阳，何谓也？答曰：凡脉大浮数动滑，此名阳也；脉沉涩弱弦微，此名阴也。凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。”具体表现在，脉象、诊脉部位、气血营卫、浮沉几方面分阴阳。 ②尺、寸合参。如“尺寸俱浮者，太阳受病也，当一二日发”，“尺寸俱长者，阳明受病也，当二三日发 ”，“尺寸俱弦者，少阳受病也，当三四日发 ” 等。 ③脉象论述多于脉位。如“其脉沉者，荣气微也。其脉浮，而汗出如流珠者，卫气衰也 ”，“脉浮而紧，按之反芤，此为本虚 ”，“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利，五苓散之”等。 这些条文仅反映了疾病的脉象但未提及诊脉的部位，有观点认为这正体现了仲景脉法的一个特点，即脉法以 “阴阳 ”为纲，其中的“脉阴阳俱紧者，名曰伤寒”中的阴阳正为“尺寸”部位［3］。此外，仲景脉法还有脉与四时相应、因人辨脉及脉、证、治并举的特点，其脉法因以“阴阳”为纲，与《脉经》中的脉法大不相同。 2. 4 《脉经》脉法 《脉经》是我国第一部脉学专著，为西晋·王叔和所编撰，该书总结了以前的脉学成就，第一次规定了脉名、脉形，完成了对寸、关、尺的位置及其与脏腑之间的联系，并将脉象进一步与病证相结合，是中医脉诊学上的里程碑，自此脉学进入了一个新的时期。
《脉经》完成了独取寸口法，明确了寸、关、尺的位置，发展了《难经》“独取寸口”的诊疗方法，如：“从鱼际至高骨，却行一寸，其中名曰寸口。从寸至尺，名曰尺泽，故曰尺寸。寸后尺前名曰关，阳出阴入，以关为界”；“从关至尺是尺内，阴之所治也。 从关至鱼际是寸内，阳之所治也。 故分寸为尺，分尺为寸。 故阴得尺内一寸，阳得寸内九分，尺寸终始一寸九分，故曰尺寸也”。 比较清楚地划分了寸、关、尺的位置以及长度，有利于建立与脏腑之间联系，因此《脉经》提出了左手寸、关、尺对应心、肝、肾，右手寸、关、尺对应肺、脾、肾（子户、三焦），并确定了表里两经在同一位置上的对应关系，后世医家及著作关于寸关尺与脏腑之间关系的描述皆源于此。 《脉经》还进一步延续了仲景脉、证、治并举的诊疗方法，具体分析了六脉的脉象变化及相关的证候治法，如：“寸口脉微而弱，气血俱虚”，“尺中脉微，此里虚，须表里实，津液和，即自汗出愈……太阳病，先下而不愈，因复发其汗，表里俱虚，其人因冒”，均体现了脉、证、治并举的特点。 《脉经》通过收集古代文献，梳理了脉法和脉理，使后人进一步了解和认识到脉证之间的联系，更加重视脉诊，本书成为后世医家脉法研究的重要参考。至此，脉诊完成了从 “全身遍诊”复杂的诊疗过程向理论丰富而操作简便的“独取寸口”的过渡并逐渐完善［4］。
古代医家也曾使用“两手诊脉法”，但因述之较少，未成系统。现代许滔［5］采用两手诊脉法，先辨常脉所在的脉部，其他部脉再与此进行比较，认为此法使“各部脉所在脏腑的寒热虚实一目了然……辨证思路清晰”［4］，比单手持脉法更能合理舍脉或舍证。此种脉诊法是对寸口诊法的灵活变通。 3 总结 脉诊的发展源远流长， 在经历了扁鹊脉法、仓公脉法、 华佗脉法、仲景脉法等古代脉法 的理论发展以后，在此基础上， 王叔和结合大量的临床实践并进行 总结归纳，最终形成了较系统的脉法规范， 尤其是“寸口”诊法成为后世医家学习的典范。 当然，每种脉法都有其不足之处，在原著中也有自相矛盾的地方，现代学者对此进行了广泛的考证，并取得了一定的认识。 即便是《脉经》也存在一些问题，如对第一次制定的 24 种脉名脉形的论述太过绝对，此外三部六脉分主脏腑的观点也非绝对，现代医家为此提出了诸多不同的见解，如目前的寿氏及许氏脉法从某种程度上突破了寸口脉法的脏腑定位，在一定程度上发展了《脉经》理论，丰富了脉诊技术，使脉诊脏腑定位和临床脉诊思维辨证呈现多元化的特点。 本文原名脉诊衍变探析 原载于山东中医杂志2011年4月第30卷第4期P221-223—— ［参考文献］ ［1］ 高建芸 ，赵京生 ，孙英霞 ，等.应用人迎寸口脉法的临床意义 ［J］. 铁道医学，2001，29（3），161. ［2］ 郑志杰 ，李志刚. 《伤寒论 》脉诊探讨 ［J］. 吉林中医药 ，2008，28（4）：235 ［3］ 赵恩俭. 中医脉诊学［M］. 天津：天津科学技术出版社，2001：126. ［4］ 许滔. 两手对比持脉法的临床应用［J］. 贵州医药，2005，29（9）：853. |
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