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在重症监护室中，我们经常会遇到一些“重症危象”。为此，我把常见的一些“危象”的用药治疗总结出来供大家参考。 作者 | 毕海丰 荣成市人民医院SICU 来源 | 医学界急诊与重症频道 “三大栓塞”用药方法 对溶栓的患者，肝素作为溶栓治疗的辅助用药，一般使用方法是：静脉推注肝素 70IU/kg，然后静脉滴注15IU/(kg·h)维持，每4～6h 测定APTT，使APTT为对照组1.5～2倍；一般在48～72h后改为皮下注射7500IU 每12小时一次，2～3天。 溶栓制剂不同，肝素用法也不同，重组组织型纤溶酶原激活剂治疗中需充分抗凝，而尿激酶链激酶只需溶栓治疗后行皮下注射治疗，而不需要溶栓前的静脉使用。 溶栓用药：尿激酶（UK）：30分钟内静滴150万～200万 U。 链激酶（SK）：以150万U 静滴，在60分钟内滴完。 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）： 100mg在90 min内静脉给予，先静脉注入15mg，继而30分钟内静脉滴注50mg，其后60分钟内再滴注35mg。用rt-PA前先用肝素5000IU静脉推注，用药后继续以肝素每小时700～1000IU持续滴注共48h，以后改为皮下注射7500IU q12h，连用3～5天（也可用低分子肝素）。 UK：用100万～150万U溶于生理盐水中100～200ml静脉滴注，30分钟以内。 Rt-PA：根据体重用0.9mg／kg，最大剂量用至90mg，首先静脉推注10%，其余在60分钟内静脉滴注。 抗凝治疗：普通肝素：用3000～5000IU或80IU／kg静脉推注，继之以18IU／（kg·h）静脉滴注，使 APTT达到并维持在正常1.5～2倍。亦可先给予负荷量3000～5000IU 静脉注射，然后以250IU／kg 皮下注射，每12小时一次。调节注射剂量，使注射后6~8小时的APTT达到治疗水平。 ■ 各种低分子肝素的具体用法： 那曲肝素钙：86anti-Xa IU／kg皮下注射，每12小时1次，单次总量不超过17100IU； 依诺肝素钠：1mg／kg皮下注射，每12小时一次，单次总量不超过180mg； 达肝素钠：100anti-Xa IU／kg皮下注射，每12小时一次，单次总量不超过180mg； 磺达肝癸钠：5mg（体重<50kg）、7.5mg（体重50～100kg）、10mg（体重>100kg）皮下注射，每天一次。 华法林：在肝素／磺达肝癸钠开始应用后第1天即可加服，初始剂量3～5mg。与肝素至少重叠应用5天，INR达到2.5（2～3）或PT正常1.5～2.5倍，持续24h，可停用肝素，单用华法林，至少应用3月。 ■ 溶栓 UK：2小时溶栓方案，按20000IU／kg 剂量持续静脉滴注2小时，另可考虑给予负荷量4400IU/h 静脉注射10min，随后以2200IU/(kg·h) 静脉滴注12h。 SK：负荷量250000IU 静脉注射30min，随后以100000IU/h 持续静脉滴注 24h，用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，防止过敏。6个月内不宜再次使用。 Rt-PA：50mg 持续静脉注射2h 使用UK、SK期间不同时使用肝素抗凝；rt-PA注射结束后可使用肝素。溶栓后，2-4h测定APTT，当APTT降至正常2倍（小于等于60s）时，启动规范肝素抗凝。 甲状腺危象 1.针对病因治疗。 2.抗甲状腺药物（ATD）：PTU500～1000mg首次口服或鼻饲，后以250mg q4h口服。 3.碘剂：复方碘溶液（SSPI）每次5滴（0.25ml或者250mg）口服，每6小时一次，服PTU 1h后开始服用，3～7天。 4.β受体阻滞剂：普萘洛尔60~80mg/d 每4小时一次。 5.糖皮质激素：氢化可的松300mg 入液静滴，以后每次100mg 静脉滴注，8小时1次。避免用水杨酸累药物降温。 甲减危象 T3 以10ug 静脉注射，每4小时1次，至症状改善，清醒改口服；或用L-T4 300ug 静脉注射，后改50ug静脉注射，一天一次，至清醒改口服。无注射剂可片剂鼻饲，T3 20~30ug q4~6h，以后5~15ug q6h；或L-T4首次100~200ug，后50ug qd，清醒改口服。氢化可的松200~300mg/d 静脉滴注，清醒减量。 高钙危象：Ca>3.75mmol/l 1.生理盐水静脉滴注4~6L/d 2.二膦酸盐：帕米膦酸钠60mg 静脉滴注1次或每天静脉滴注30mg，应用2天。应用时以10ml注射用水稀释，加入1000ml液体中静脉滴注。也可用唑来膦酸钠4mg静脉滴注一次，时间在15~30min。 3.呋塞米40~60mg静脉注射，避免使用噻嗪类。 4.降钙素2~8（kg·d）皮下或肌肉注射。 5.血液透析或血滤。 6.糖皮质激素 糖尿病酮症酸中毒 生理盐水1000~2000ml静脉滴注1~2h，前4h输入失水量的1/3，当血糖<13.9mmol/l时根据血钠浓度改为葡萄糖注射液或糖盐，按2~4g葡萄糖加入1U胰岛素。 应用剂量0.1U/kg·h。可加用首次剂量10~20U胰岛素静脉注射。使血糖以3.9~6.1mmol/l 每小时的下降速度。当血糖降为13.9mmol/l时开始输注5%葡萄糖，按比例加胰岛素，4~6U胰岛素皮下注射，每4~6小时一次。 当ph<7.1 HCO3<5mmol/l时输注等渗碳酸氢钠或碳酸氢钠84ml加注射用水至300ml，给1~2次。补钾，尿量>40ml/h时开始补钾。 高渗高糖综合征（血糖≥33.3mmol/l渗透压≥320mOsm/L） 渗透压=2×（Na K） 血糖 补液：24h输液量可达6000—10000ml，若渗透压>350 Na>155 考虑输入0.45%NaCl，当血糖下降至16.7mmol/l时输注5%葡萄糖，每2-4g糖 胰岛素1u。 子痫MgSO4用药方案 负荷量给予MgSO4 2.5-5g，溶于10%葡萄糖20ml中静脉注射（15-20min）或溶于5%葡萄糖100ml中快速静滴，继而以1~2g/h维持。或者夜间睡前停用静脉给药，改肌肉注射，用25% MgSO4 20ml 2%利多卡因2ml深部臀部肌肉注射。24h 内MgSO4总用量25~30g，疗程24-48h。 预防用药：负荷和维持量同控制子痫处理静脉滴注6~12h，24h总量不超过25g。 注意事项：硫酸镁有效治疗浓度为1.8-3mmol/l，超过3.5mmol/l时即可出现中毒。 使用MgSO4必备条件： 1、膝腱反射存在。 2、呼吸≥16次/分。 3、尿量≥17ml/h或≥400ml/d（妇产）；≥25ml/h或600ml/d（重症）。 中毒时停用MgSO4 10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射。 嗜铬细胞瘤骤发高血压危象 立即缓慢静脉注射酚妥拉明1-5mg，密切观察血压，当下降至160/100mmHg，停止静脉注射，继之以10-15mg溶于5%葡萄糖氯化钠溶液500ml中静脉滴注。也可舌下含服CCB硝苯地平10mg。 降压药选择与应用： 1）硝普钠 开始以10ug/min 静脉滴注，最大剂量为200ug/min 2）硝酸甘油 开始以5-10ug/min静滴，可用至100-200ug/min 3）尼卡地平 二氢吡啶类CCB 开始以0.5ug/（kg·min）静脉滴注，逐步增加剂量，最高至10ug/（kg·min） 4）拉贝洛尔20~100mg静脉注射后以0.5~2mg/min静脉滴注，总量不超过300mg。 参考资料： 1.葛军波，徐永健，《内科学 第8版》，人民卫生出版社 2.贾建平，《神经病学 第7版》，人民卫生出版社 3.于凯江 杜斌，《重症医学 国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训规划教材》，人民卫生出版社
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