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译者：赵申 北海道大学病院 编辑：刘贺 济宁医学院附属医院 通常认为，引起根管治疗失败的主要原因是未能找到并治疗根管系统内的所有根管。在根管治疗的过程中，因为根管系统解剖的复杂性，遗漏根管的风险很高。虽然所有的牙齿都有可能存在额外的牙根和/或根管，但在前磨牙和磨牙中发现不规则根管解剖结构的可能性更高。此外，所有牙齿的根管系统均可能有显著概率存在舌侧分支，这增加了在根管治疗后根管系统内仍存留未被治疗的区域的可能性。防止遗漏根管，首先要有合适的术前放射片，尽管放射片在评估根管数量及是否存在侧副根管、管间吻合方面存在局限性。合理的髓室入口预备是定位所有根管口的至关重要的条件。但是，为了找到隐蔽的根管，需要一些额外的设备：牙科手术显微镜和/或大功率放大镜，与头灯系统联合使用，可以提供加强的光线和良好的视野。使用超声锉和长柄小球钻可以精巧地去除根管口的钙化物和其他的干扰物。很难评估遗漏根管对根管治疗的疗效的影响，关于这方面的文献报道也很有限；比较失败的根管治疗的病例中和对其进行再治疗后发现的根管的数目可能是未来有希望的研究方向之一。可以通过文献中数量很多的再治疗的病例报道很清楚地证明遗漏根管的临床影响；大部分这些再治疗的病例中，根管治疗失败与未被治疗的根管解剖结构密切相关。定位并治疗这些遗漏的根管解剖通常会使病变达到完全的临床上和放射学上的愈合。
引言 根管治疗的主要目标是预防并在必要时治愈牙髓病和根尖周病（1，2）。实现这个目标取决于以下几点因素： ---通过有效的清理和成型预备过程除去根管系统内存活的微生物（1-3）； ---使用惰性充填材料完成密闭的三维充填（4）； ---通过高质量的冠方修复彻底隔绝口腔和根尖周组织的通道（3）。 但是，在非手术的根管治疗中，探查定位、清理、成型预备整个根管系统可能是个复杂的挑战；通常很难识别出异常的根管结构、副根管、根管分支、根管峡部、管间吻合，因此导致了不完全的清理和充填（图1）。很难评判这些未治疗的根管空间对于根管治疗的疗效的影响，而且有关此方面的根管治疗的文献也很有限；但是，通常认为，未能找到牙髓系统中的全部根管并对其进行充分的治疗，可能是造成根管治疗失败的主要原因（4-11）。遗漏根管的概率及风险与根管系统的复杂性紧密相关；对上下颌牙齿可能发生的异常根管形态有充分的认识可能有助于医师成功地识别并治疗这些疑难病例。因此，这篇有关被遗漏的根管解剖报告将以对上下颌牙齿可能的根管形态的回顾总结开始。
上颌和下颌牙齿中遗漏根管的风险 上颌中切牙和侧切牙 通常认为上颌中切牙和侧切牙的牙髓解剖是简单的，即单一牙根中存在单一根管。Vertucci（4，9）的报告认为上颌切牙100%为Ⅰ型结构（单一根管）。有文献认为，上颌前牙中，中切牙和侧切牙最多存在2%和10%的形态变异的概率（12）；而在土耳其人种中，上颌侧切牙牙髓解剖形态发生变异的概率可能多至22%（13）。当存在超过一个根管的时候，可能的结构包括：VertucciⅡ型---两个分开的根管离开髓腔，在根尖处融合为一个根管，一个根尖孔（2-1型）（12-14）；Vertucci Ⅳ型---两个分开的根管，从髓腔延伸至根尖（2-2型）（15-19）；两个独立的牙根中两个根管（图2a-c）（20-29）；或者存在两个或更多的伴有异常发育结构的根管，如双生牙、融合牙、结合牙、牙内陷（图3a-c）。此外，Walvekar和Behbehani发表了一个上颌侧切牙三根管的病例报告，Mangani 和 Ruddle报告了一例存在四个根管的中切牙（31）。总之，通常认为上颌切牙是单根单根管的；也有可能存在形态变异，但很容易通过临床和放射学检查发现。牙冠和牙根正常但存在双根管的切牙发生概率稀有，很难识别，因为两个根管（唇侧和舌侧）可能重叠（15-19）。充分的髓室开口、观察术中放射片影像有助于解决这些困难的病例。
上颌尖牙 几乎在所有的病例报告中，上颌尖牙均为单根单根管（8，9）。形态变异很稀少，但也有报道，主要为土耳其人，在男性病例中上颌尖牙9%的概率存在超过一个根管，女性病例中此概率为4%（12）。
上颌前磨牙 上颌第一前磨牙最常见的根管结构是Vertucci Ⅳ型（一个牙根中两个独立的根管），发生率在60%-65%（9，12）。另一种根管形态，Vertucci Ⅴ型---一个根管离开髓腔，在根中处分为两个根管（1-2型），病例中的发生率为6%-7%（9，12）。病例中上颌第一前磨牙约8%-9%的概率为单一根管，16%-18%的概率两个根管融合为一个根管（9，12）。此外，病例中上颌第一前磨牙2.5%-5%的概率可能存在三根管（近颊【MB】，远颊【DB】，颚根），此时牙根和根管的分布与邻近的第一磨牙特别相似，以至于有时被称为小磨牙（32-34）（图4a-c）。 上颌第二前磨牙在病例中出现单根单根管的概率为38%-48%，单根两根管的概率为20-22%，一个根管在根内分成两个根管、于根尖1/3处又合成一个根管（1- 2- 1型，Vertucci Ⅲ型）的概率为5-10%，双根双根管的概率为10%-20%，一个根管分成两个根管（1- 2型，Vertucci Ⅴ型）概率为6%-9%（9，12）。更稀少但有可能存在的结构是：2%-5%的概率为两个根管离开髓腔，在根内融合，到根尖处又分成两个根管（2- 1- 2型，Vertucci Ⅵ型） 或1%-2%的概率为一个根管离开髓腔，在根内分开后又融合，到根尖处又分成两个根管（1- 2- 1- 2型，Vertucci Ⅶ型），或1%-2%的可能为三根独立的根管（9，12）。Barkhordar和 Sapone (35), Ferreira (36), Low (37)等人报道了三根的上颌第二前磨牙的病例，Soares和 Leonardo (33)报道了一例上颌第一第二前磨牙均为三根的病例。临床医师在治疗上颌前磨牙的时候应非常小心，因为上颌前磨牙及其多变的解剖形态，这些牙齿也通常存在遗漏根管的风险（图5a-d）。为了避免错误，需要对髓室底进行仔细的检查，在根管口对称的位置上仔细寻找是否存在其他的根管入口（38）。此外，最少拍摄两张与牙长轴平行的及改变了入射角度的放射片。事实上，Sardar等人认为，使用成角度的放射片，可以更显著的发现双根管前磨牙的数量（39）。Sieraski 等人（40）发现，当牙根图像的中部的近远中宽度等于或大于牙冠近远中宽度时，前磨牙通常存在三根。 上颌第一磨牙 文献中关于上颌第一磨牙每个牙根中根管的数目、牙根的数目以及融合跟发生的概率范围存在很大的变化（41）。各种研究中发现如下因素与上颌第一磨牙的变异有关： ---上颌磨牙形态易变化且复杂（42） ---研究人群的人种（9，43）、年龄（44，45）、性别（12，46）差异 ---研究的方案（临床实验或实验室实验）和方法的差异（41，47） ---作者对单根管的定义的差异（41）：有些研究中，独立的根管被定义为可在髓室底发现的独立的根管口（48），或可以被器械插入3-4mm深的根管（49），或从完整的牙尖算起深16mm的根管（50），或可以被治疗的存在独立根尖孔的根管（51）。 2006年，Cleghorn等人（41）报道了关于上颌第一磨牙牙根和根管系统的文献。这项研究的结果表明，在检查的416例上颌第一磨牙中，96.2%为三个牙根。研究中发现了16例两个牙根的上颌第一磨牙（3.8%）。一个牙根或4个牙根的数量稀少。两个或两个以上牙根融合的发生率为5.2%（41）。Cleghorn 等人，回顾了34项研究中上颌第一磨牙的近中颊侧牙根的根管结构（包含了8399颗牙齿）。在34项研究中，经过加权，56.8%的牙齿的近中颊根可以发现两个或两个以上的根管（41）（图6a-d）。这些牙根中43.1%为单根管。同时，61.6%的近中颊根为单根尖孔，而38.3%的近中颊根表现为两个独立的根尖孔（41）（图7a、b）。有包含2576颗牙齿的14项研究报道了远颊根及颚根的形态（41）。远颊根最常出现的根管结构是单根管（98.3%）。1.7%的远颊根为双根管。98%的远颊根为单一根尖孔。颚根单根管、单一根尖孔的概率分别为99%和98.8%（41）。上颌第一磨牙很少出现C型根管，发生率仅为0.1%（41，52）。C型根管来自远颊根和颚根发生融合，融合可延伸至根尖三分之一（52）。 也有很多病例报告报道了上颌第一磨牙的不寻常或异常的牙根和根管结构。Stone和 Stroner (53)，Hulsmann (54)，Baratto-Filho 等人（55）和Barbizan 等人 (56)报道了上颌第一磨牙两个颚根的情况，Barbizan 等人 (56)的报告中上颌第一磨牙共存在5个根（2近颊根，1远颊根，2颚根）。Thews 等人 (57)，Stone 和Stroner (58)，Hartwell 和 Bellizzi (59)报道了单一颚根存在两个独立的根管的病例，Wong (60) 和Maggiore等人（61）报道了存在三分叉的颚根根管。Martinez-Berna 和 RuizBadanelli (62) 以及 Beatty (63)报道了近颊根三个独立根管的病例，Martinez-Berna 和Ruiz-Badanelli (62) 以及 Bond (64)报道了远颊根两根管的病例。在根管治疗过程中，上颌第一磨牙可能是最易发生遗漏根管的牙齿。临床上和实验室里第二近颊根管（MB2）的发现率存在相当大的差异，这证明在根管治疗过程中常常会遗漏MB2（10）。在最初的治疗中和那些再治疗过程中MB2根管的发现率存在相当明显的差异，证明了，当未发现MB2时，其与根管治疗失败相关（10，65）。远颊根和颚根存在双根管的可能性进一步增加了治疗这些牙齿的过程中产生错误的可能性（图8a、b）。
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