张昱运用大剂量黄芪治疗肾病蛋白尿的经验

蛋白尿是慢性肾脏病的主要临床表现，也是诊断和判定肾病疗效的重要评价指标。同时，蛋白尿的治疗情况也反映了肾脏病的进展及预后。然而，慢性肾脏病病程长，蛋白尿反复难消，且易变生他证，治疗上颇为棘手。张昱主任医师家门四代业医，早年师从国医大师王绵之教授攻读博士学位，颇得薪传，从医20余年，博采众长，学养深厚，以治疗各类肾脏病为专长，特别是采用其经验方加味黄芪赤风汤倍用黄芪治疗蛋白尿，取得满意疗效。笔者有幸跟随师学习，做一总结，以飨同道。

1. 病因病机

中医学中无“蛋白尿”之说，然而大量蛋白从尿中丢失必然会引起水液代谢失常，水谷精微下泄，以致浮肿、气短、乏力、腰痛、尿浊等症状。现代医学中的蛋白与中医学中的精气、精微相类似。中医学认为，精气是构成和维持人体生命的物质基础，是人体生长发育和功能活动的物质基础，大量精微物质从尿中丢失，必然会影响机体的生命活动。五脏藏精气而不泻，故满而不能实。肾，先天之本，主藏精，主水，主纳气。肾主封藏之能，使得精微物质不易下泄。正如《内经》中言：肾者主蛰，封藏之本，精之处也。精微，既包括来源于父母的先天之精，也包括后天水谷精微及脏腑而来的后天之精，先后天之精都贮藏于肾。肾中藏精气是机体生命活动之本，对机体各方面的生理活均起着极其重要的作用。肾中精气化生为肾阴和肾阳，维持机体阴阳平衡。阴平阳秘，精神乃治。一旦外感六淫、饮食情志、劳欲等伤及肾脏，肾封藏之职缺失，精微物质则从小便中渗出。再者，精微物质的生成，输布与脾、肺二脏关系密切。脾运化水谷精微，肺宣发肃降，使得精微布散有道。如若脾肺二脏受损，精微不循其道，肾失封藏，精微从尿中泄出。可见，蛋白尿的形成与肺、脾、肾脏关系最为密切，尤以脾肾二脏。肾性蛋白尿常呈慢性经过，反复发作，精微物质大量丢失，机体虚损较多，脾肾气虚型多见。

2. 方药运用

黄芪赤风汤出自清·王清任《医林改错》下卷，药物组成：生黄芪二两，赤芍一钱，防风一钱，功能益气助阳，活血行滞，祛风通络。王清任在《医林改错》下卷论黄芪赤风汤云：“治瘫腿，多用一分，服后以腿动为准，不可再多……无病服之，不生疾病。总出数篇，不能言尽其妙。此方治诸病，皆效者，能使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除。”张师精研其方，认为慢性肾病本虚标实、“虚”和“瘀”的病理特点恰巧与此方不谋而合。张师在此基础上加上金樱子、芡实、穿山龙、地龙、白花蛇舌草共八味中药组成加味黄芪赤风汤，健脾补肾，祛风活血。方中重用黄芪，大补元气，健脾补肾，利水消肿。专补气乃补气之圣药。本草对于黄芪的论述，黄芪，味甘，气微温，气薄而味浓，可升可降，阳中之阳也，无毒。清代王好古又言：“黄芪，治气虚盗汗并自汗，即皮表之药，又治肤痛，则表药可知。又治咯血，柔脾胃，是为中州药也。又治伤寒尺脉不至，又补肾脏元气，为里药。是上中下内外三焦之药。”张师认为，大剂量黄芪培补元气之力有势如破竹之势，直达病所，药到病除。元气乃机体的原动力，以肾所藏的精气为主，依赖于肾中精气化生。《难经·三十六难》说：“命门者,……原气之所系也，”明确指出元气根于肾。张师临床治疗肾病蛋白尿，经常重用黄芪，剂量常从60g、100g、150g依次递增至200g，他认为，大剂量黄芪能够充分发挥其大补元气之力，元气循三焦之道布散全身，内至脏腑，外达肌表，使正气旺盛，邪气则去；另外，方中芡实、金樱子，益肾固精，健脾止泻，补固兼收；赤芍、地龙，活血化瘀，通络全身，驱除瘀阻；防风、穿山龙、白花蛇草，祛风活血，利湿解表。纵观全方，攻补兼施，以补为主，正气盛，邪不可侵，加之祛风活血，消除病邪。

张师在应用加味黄芪赤风汤治疗肾病蛋白尿的过程中，还有一些常用的随症化裁，如阳虚明显者，加用巴戟天、菟丝子，温肾暖脾；偏阴虚者，生地，茯苓、女贞子、旱莲草；血瘀者，丹参、当归等；腰痛者，加川怀牛膝生杜仲补肝肾，强筋骨；水肿明显者，佐以茯苓、冬瓜皮、车前子等利水消肿；乏力明显者，加用红景天、灵芝，健脾益肾，同时，常配伍蝉衣、苏叶、僵蚕、鹿含草、青风藤等祛风药，搜风驱邪，提高机体免疫力，使邪去正安。

3. 病案举例

患者王某某，男，46岁，北京植物园干部。

2011年4月28日初诊。患者双下肢指凹陷水肿，疲乏，小便泡沫多，舌淡红，苔白腻，脉沉细。尿检：蛋白（++++），潜血（++），生化：Scr56umol/l，ALB34.2g/l，TCH6.86mmol/l，24h尿蛋白定量7.38g/l。西医诊断：肾病综合征。中医诊断：水肿—脾肾气虚。处方：生黄芪60，赤芍20，防风10，金樱子30，芡实30，白花蛇舌草20，鱼腥草20，银花12，川牛膝15，怀牛膝15，生杜仲20，丹参30，川芎15，生山楂12，穿山龙30，地龙10。7剂，水煎服，日1剂。

二诊，患者双下肢轻度浮肿，体重减轻，舌暗，苔白，脉沉细。24h尿蛋白定量:3.27g。尿检：蛋白（++），潜血（-）。处方:上方生黄芪加至100，加乌梢蛇10，红景天20。14剂。

三诊，一月后患者复诊，诸证减轻，咽喉不适。24h尿蛋白定量:1.45g，生化：ALB38.7g/l。尿检处方：上方生黄芪加至200，蝉衣15。14剂，水煎服，日1剂。

四诊，患者体力可，双下肢无水肿，小便泡沫减少，纳眠可，舌红，苔白腻，脉沉细。尿检：蛋白（+/-），潜血（-），24h尿蛋白定量:0.625g。处方：上方加制何首乌15，地肤子20。14剂，水煎服，日1剂。

五诊，继服上方两周，尿检：蛋白（-），潜血（-），24小时尿蛋白定量：0.238g。随访三个未见复发。

4. 小结

慢性肾病病因、病机较为复杂，蛋白尿反复出现，精微物质大量流失，机体功能受损颇多，多为正气亏虚为主兼有湿邪和瘀血。其病变过程与肺、脾、肾三脏关系最为密切，脾肾气虚兼有血瘀型为常见证型。黄芪作为常用中药，倍受医家青睐。黄芪健脾和中，补肾益气之功效为历代医家所共识。黄芪补气之圣药，气的运化是机体阴阳平衡的关键。脾肾二脏乃先后天之本，先天补后天，后天给养先天，脾肾之元气得以培补，正气充足，邪不可犯。张昱主任医师采用加味黄芪赤风汤倍用黄芪，补肾益气，健脾利水，祛风活血。张师临证切中要害，以“虚”和“瘀”为突破口，以大剂量黄芪，效专力宏，直达病灶，配和其余诸药攻补兼施，药到病除，疗效显著。（张秋.中国中医药现代远程教育.2013,11(20):104-105）

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