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雷根平教授: 1966年6月生。硕士学位。主任医师。毕业于北京中医药大学。现任陕西中医药大学附属医院副院长。陕西中医药大学硕士研究生导师。第五批全国名老中医沈舒文教授学术思想继承人。国家中医药管理局十二五重点专科，陕西省中医药管理局重点专科（中医肾病）学科带头人，陕西省“三秦人才”津贴获得者。原陕西中医药大学附属医院肾病科主任。兼任中国中医药研究促进会、陕西省中医药学会肾病分会副会长；中华中医药学会肾病分会常委；全国名老中医杜雨茂工作室负责人；全国中医药信息研究会健康大数据分会副会长；陕西省中医药数据中心副主任。 长期从事中医内科的临床，教学和科研工作。擅长 诊治急慢性肾小球肾炎，肾病综合征，急慢性肾功能衰竭，过敏性紫癜，紫癜性肾炎，糖尿病肾病，风湿性，类风湿性关节炎。尤其擅长用中医药治疗上述病症及多种内科疑难杂症。对痛风，失眠，时令咳嗽，更年期综合征，亚健康状态，肿瘤及虚寒性疾病有很好疗效。参与国家973项目1项，国家自然科学基金1项，主持省厅局级各类课题10项，主编出版专著4部，研究成果获陕西省科学技术奖3等奖1项，咸阳市科学技术奖2等奖2项。发表论文60余篇。 寓言的启示 “小马过河”故事讲述了一匹小马要驮着一袋麦子过河，在河边遇到了老牛和松鼠。小马没有过过河，不知河水之深浅。老牛告诉小马河水很浅，轻松就能到对岸去。松鼠却警告它河水很深，有生命危险。犯难的小马只好回去问妈妈，妈妈说：“那么河水到底是深还是浅呢？光听别人说，自己不动脑筋，不去试试，是不行的，河水是深是浅，你去试一试，就知道了。”小马跑到河边，他下了河，小心地趟到了对岸。然后非常有感触的说：原来河水既不像老牛说的那样浅，也不像松鼠说的那样深。 “小马过河”作为一则经典的童话故事，寓意深刻，发人深省。1.老牛和松鼠的说法都有道理，各自有各自的经验和认识，但是对于小马来说却不适用。2.老马虽然告诉了小马答案，实际上能过去，但却不足以解决小马的问题。3.最后只有通过小马自身的实践才能从根本上抓住问题的本质，消除疑惑。 事实证明，实践才是解决问题的唯一办法。 在肾脏疾病的治疗中，我们常常有很多的争论，各有各的说法，云山雾罩，莫衷一是。黄芪的使用就是这样。 黄芪在肾脏病的治疗中的争议，主要表现在：1. 黄芪服后腹胀，尤其大剂量服用后；2. 阴虚，湿热、热毒炽盛者，当禁用；3. 剂量的争议，有人主张小剂量服用，有人主张大剂量服用。 到底谁对谁错呢？ 二、黄芪的功效 今天和大家一起，结合我个人二十余年的医疗实践，谈谈我自己使用黄芪的经验，希望对大家有用。 黄芪始载于《神农本草经》：味甘，微温，主痈疽，久败疮，排脓止痛，大风癫疾，五痔鼠瘘，补虚，小儿百病。黄芪一直为临床历代医家所推崇和重用。 黄芪有三大功效：1.益气（固表、敛汗、固脱、补肺脾之气）之功，治疗气虚、气陷、气脱；便血崩漏。2.利水之功，治疗水肿。3.托疮之功效。 治疗：痈疽难溃，久溃不敛。多用于外科，今天不讲。 （一）、黄芪的益气之功 黄芪的益气之功大家很熟悉。 张仲景黄芪桂枝五物汤，治疗血痹身体不仁。 李东垣补中益气汤治多种气虚证，用于内外妇儿诸科疾病。 王清任之补阳还五汤，重用黄芪治疗中风后之半身不遂； 张锡纯创有黄芪膏、清金益气汤治疗虚劳。 邓铁涛以大剂量黄芪为主治疗重症肌无力，黄芪用至120克 张志远，治单纯性肥胖，制益气消脂饮：方用黄芪180g、并认为黄芪剂量应在150g~250g为宜，若少于60g，则益气利水消脂作用甚差。 张志远用黄芪配生地治早搏，制益气复脉汤：黄芪150g、生地黄120g、桂枝12g、炙甘草12g、甘松15g。 黄煌教授曾用黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸治疗冠脉搭桥术后、多发性肌炎病例，生黄芪用至80克，无不良反应。 对于脏器下垂者，王清任黄芪防风汤，大剂量黄芪佐以少量防风治疗脱肛等。《中草药新医疗法资料选编》载脱肛方，用黄芪4两，防风3钱。邓铁涛治疗子宫脱垂，治以补中益气汤加首乌，黄芪必须重用30克以上。曾治胃黏膜脱垂之患者，用四君子汤加黄芪30克，配枳壳3克作为反佐，一升一降，再诊时已无胃痛。 这个经验是国医大师朱良春的经验。朱老认为：慢性肾炎以久病耗损精血，伤及肾气，络脉瘀滞为主要病机，立益气化瘀法治疗慢性肾炎。受王清任补阳还五汤启示，用大剂量黄芪（30-60克）与地龙(10-15克)配伍，益气开瘀、利尿消肿、降低血压。他认为：在辨证的前提下，以两药为主组成方剂，往往可收到浮肿消退、血压趋于正常、蛋白转阴的效果。 淋证属现代医学的泌尿系感染范畴，是临床常见病、多发病。初发者多实证，复发者多虚证。尤其是反复发作、反复使用抗菌素、临床仅表现尿频，会阴部感坠胀而无尿痛、尿急的劳淋患者，越来越多，而且往往效果不好。细究此证多属久病体虚，中气下陷，谷气下流之证，当补中益气，兼以升提为治，方可取得好的疗效。黄芪配防风，王清任用于脱肛。用之治疗劳淋，效果亦非常好。若中下焦虚寒怕冷，应合并四逆汤，或附子理中汤。 膜性肾病属免疫性疾病。多以肾病综合征为表现。膜性肾病的中医病因病机基本达成共识，认为本病本虚标实，正虚脾肾受损是本，水湿、湿热等邪实是标。大量蛋白尿是膜性肾病发病及进展的关键。所以，蛋白尿的治疗非常重要。大量蛋白尿我常常采用培、补、固三法治之，黄芪培土以升举，生地补肾以封藏，芡实固肾以防漏，标本兼治以解决本病的虚证病机的问题。黄芪用量60-120克，生地15-60克，芡实15-45克。三药配伍，标本兼治，治疗膜性肾病蛋白尿效果良好。 治Ⅱ期膜性肾病（大量蛋白尿）案－--－雷根平教授医案 苏某某，男性，48岁，2013年8月26初诊。 主诉：反复水肿半年余。半年前发现水肿在我院诊治， 病理检查示：Ⅱ期膜性肾病，（免疫荧光检查5个肾小球，IgG、IgM、IgA、C3、C1q、FRA颗粒状于毛细血管壁沉积），光镜检查可见5条肾皮质，21个肾小球，系膜细胞和基质轻度增生，基膜弥漫性增厚，广泛性“钉突”形成，上皮下可见嗜复红蛋白沉积，肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，肾间质及小动脉无明显病变。）经治疗症状缓解出院，复诊症见：左侧腰痛，颜面肿胀，四肢不肿，食纳及夜休可，大便调，无头晕心慌，怕冷。舌质淡红，苔白厚腻，脉沉弦。24小时尿蛋白定量：6403mg，总蛋白51.2g/L,白蛋白25.0g/L，ALG1.0。 西医诊断：Ⅱ期膜性肾病；中医诊断：水肿。 证候诊断：脾肾不足，气阴两虚、湿邪内蕴。 治则：健脾补肾，益气养阴，清利活血。 用药（香砂六君子和六味地黄丸加减）：生地45g，生黄芪90g，土茯苓60g，蛇舌草60g，当归、丹参各15g，荆芥、白芷各6g ，党参、炒白术各15g，芡实60g，金樱子15g，补骨脂20g。7付，水煎服，日1剂。 一直服用此方加减，病情平稳，2013年12月16日复诊： 24小时尿蛋白定量3515mg，尿中泡沫较前明显减少。以此方出入，守方服用。 2014年3月10日复诊：24小时尿蛋白定量1920mg。 2014年10月20日复诊： 24小时尿蛋白定量606mg。 2014年12月1日复诊：24小时尿蛋白定量397mg。 2015年2月1日复诊：24小时尿蛋白定量105mg。 （二）、黄芪的利水之功 很多人只知道黄芪益气，不知道黄芪还有很好的利水之功。黄芪利水分单用和复方使用。 单味使用受《冷庐医话》启发。清，陆以湉，《冷庐医话》记载：“海宁许珊林观察链，精医理，官平度洲时。幕友杜某之戚王某，山阴人，夏秋间，忽患肿胀，自顶至踵，大倍常时，腿肿如椽，气喘声嘶，大小便不通，危在旦夕，因求观察诊之。令用生黄芪四两，糯米一酒钟，煎一大碗，用小匙逐渐呷服，服至盏许，气喘稍平，即于一时间服尽，移时小便大通，溺器更易三次，肿亦稍消。”“谓此方治验多人。” 1993年夏末，病房来了一个年轻小伙，24岁。肾病综合征患者，当时肿势很高，与《冷庐医话》记载极其相似。当时经过查体，胸水、腹水皆有。予生黄芪120克水煎服，服后第一天尿量有所增加，第二、三天小便达5、6千毫升。急查电解质无异常，亦无神疲乏力，肢软等表现。继续服用，直至肿消，无胸腹水，小便正常。 黄芪注射液是大家非常熟悉的中成药，大剂使用，照样有利水消肿作用，也很安全。2012年5月，乾县，刘姓，80岁，以双下肢反复水肿1月入院，入院时：神疲乏力，下肢软弱，纳差腰酸，小便短少，大便正常。检查：B超提示：中量胸水，大量腹水。血浆白蛋白15.6g/L,24hTP:7668mg。中医诊断：水肿，证属脾肾气虚，水湿内停；西医诊断：肾病综合症。入院后即予扩容利尿抗凝，静注黄芪注射液30ml，约1周，效差仍肿，胸腹积水。后改黄芪注射液100ml以糖液稀释后静滴，余方案未变。一周后下肢水肿全消，胸腹水亦全消失。 此后用大剂生黄芪单味水煎治疗多种水肿，既安全有效佳，遂创制“独芪汤”：方药组成：生黄芪100-200-250g。功能主治：益气利水。用于因气虚所致各种水肿。如特发性、肾源性、肝源性、心源性、内分泌源性水肿，均有良效。服用方法:单味生黄芪水煎服，日一剂。或取免煎颗粒剂，开水融化后冲服。 黄芪复方治水肿,最早见于《金匮要略》防己黄芪汤。《金匮要略》：“风湿脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”《金匮·水气病脉证并治第十四》：“风水脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之，腹痛者加芍药。 我本人用大剂量黄芪100-150克与益母草90-120克配伍治疗特发性水肿，疗效显著。 如果说黄芪在肾病的治疗中还有什么作用的话，那就是降低尿中泡沫。也就是说黄芪在降低尿蛋白的同时也减少尿中泡沫。临床还观察到大剂量使用黄芪时，尿中泡沫的减少有时比尿蛋白降低要明显。 雷根平教授医案 患者张某，男，52岁，2016年05月03日以“颜面、双下肢水肿1周”为主诉就诊。既往无高血压等病。查尿常规：PRO 2+。刻下症：颜面、双下肢水肿，尿中大量泡沫，夜尿多，4次/夜，口干饮水多，无恶寒，大便正常。舌暗红，边有齿痕，苔白厚腻，脉细。西医诊断：慢性肾小球肾炎； 中医诊断：水肿。建议其查24h尿蛋白定量，必要时行肾穿刺病理检查。处方：黄芪100g，熟地30g，芡实 30g，荆芥10g，白花蛇舌草30g，丹参10g，桃仁10g，赤芍 10g，丹皮10g，土茯苓30g，佩兰15g，砂仁5g，水煎服，日1付。 2016年05月31日复诊，查24h尿蛋白定量：5373mg；建议患者肾穿刺病理检查，患者拒绝。自诉：4天前感冒，周身水肿减轻，小便仍有泡沫。 处方：守上方加细辛15g，辛夷花 6g，茯苓15g，桂枝10g。 1周后复诊：感冒已愈，水肿减轻，仍以初诊方加减治疗。 2016年07月12日复诊，自诉：水肿明显好转，小便泡沫减少。24尿蛋白定量2140mg。 处方：黄芪100g 炒白术15g，荆芥15g，熟地黄45g，白花蛇舌草30g，桃仁10g，赤芍10g，丹皮10g，芡实45g，茯苓15g，桂枝10g，防风10g，苍术15g，白豆蔻 5g，草果5g，浮萍草30g，连翘15g。 嘱其避免感冒、劳累，坚持服用中药治疗。 2016.12.10查24尿蛋白定量140mg。 |
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来自： 河南豫东中医馆 > 《温病诊断用药大全》
