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导语：阅读朱进忠先生的医案对锻炼中医的辨证思维非常有益。思辨，是中医治疗疾病的重要特点。 不同的疾病但内在的机理一致，可以选择一样的方剂，不管这个方剂是治头还是治脚的，都可以用在同一病机的不同疾病中。 反之，同一疾病虽然形态相似，但是内在的病机则各不相同，用药一定不同。 我认为优秀的中医生必须看透病机。希望在共同阅读医案过程中，我们都可以达到“知机而发”的境界。 
一、便秘勿忘顺利三焦 郭某，男，54岁。3年来经常便秘不通，先用中、西药物攻下、润下，尚能暂时缓解。 但近1个月来，虽把泻下药增加1倍也无济于事，特别是近7天来，频用承气、西药及灌肠等一直未能排便，并见头晕头痛，心烦失眠，口苦口干。 急邀余诊，视之舌苔薄白，脉象沉弦。 应阳按：沉者，气郁也；弦者，肝胆也。沉弦者，肝经气郁，若见小数则有郁火。
乃云：此少阳气郁，三焦不利，津液不下之证耳。 为拟柴胡加龙骨牡蛎汤：柴胡6克，黄芩、党参、半夏、桂枝、茯苓、陈皮各9克，大黄3克，甘草6克，生姜3片，大枣5枚，龙骨、牡蛎各15克。 应阳按：《伤寒论》107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧着，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。” 然，朱进忠先生对柴胡加龙骨牡蛎汤的应用远远超出了《伤寒论》条文的范畴。 本方，一有小柴胡调和肝胆、清利三焦，二有苓桂姜枣强心化饮以温中气，三有龙骨牡蛎重镇降冲气，四有大黄合于柴胡、桂枝之中，则可调利上中下三焦之滞塞。
某医云：患者三年经常大便秘结，先用果导、灌肠和中药大承气汤、麻子仁丸等，虽然能暂时通便，尔后便秘越来越重，而你用大黄仅仅3克，并有龙骨、牡蛎之固涩，其能效吗？ 答曰：本病证脉合参，为三焦郁滞，不能宣达，通降失职，糟粕内停之便秘，前医之不效者，在于频用攻伐，阳气匮乏，腑气不行，故不再予大剂以事攻伐。 柴胡加龙骨牡蛎汤，既有小柴胡汤的疏肝胆理三焦，又有党参、桂枝、生姜、甘草、大枣的助脾温阳，半夏、陈皮、生姜的辛温。 龙骨、牡蛎的潜阳镇纳，其虽有收敛之弊，然清气可升，浊气可降。 又患者阳气上冲，头晕头痛者，非重镇降逆便难通下，龙骨、牡蛎虽有收涩之害，而却有潜阳之益，故佐大黄少许，大便自解。 应阳按：本病着眼于少阳枢机不利。然少阳枢机不利当慎用攻下，现久用攻下使清气不升，清浊相混，枢机斡旋之力已失。故但从枢机论治，升清降浊以为治。
药后大便果通，继服6剂数年之便秘得解。其后该医又云：古医遍用朱砂、代赭石、石决明、草决明以通便，余久久不解其意，其理原来在此耳。 应阳按：目前许多医家治疗便秘时单纯着眼于大肠的病变，只知道攻泻积粪、润滑肠道，中药无用就加西药，西药无功则外用开塞露等等。 如此，忽视人体整体气机的调整，脏腑病位的辨证。一些医家久用攻下使病家肠道失养、久用润下则湿气积藏，故而常常初用有效，再用无功，肠道功能越来越差。 便秘的辨治，仲景分为阴结、阳结、脾约三种，后世医家分为风秘、气秘、热秘、寒秘、风燥五类。 《中医内科学讲义》补充“忧愁思虑，情志不舒，或多坐少动，每致气机郁滞，不能宣达，于是通降失常，传导失职，使糟粕内停，不得下行，因而大便秘”。 其实各种证型不离六淫变化的病性、五脏六腑的病位，这都需要根据病史、脉症认真思辨。 在常规治疗便秘无效时，应认真考虑少阳三焦、肝胆气机的问题。少阳阻滞水道不通，肝气郁结气机不畅则木病及土，胃大小肠皆属阳明，应当梳理三焦气机，以顺少阳阳明之气。 此肝胆少阳枢机之郁，肺与大肠之气机不得上下，亦可用四逆散加味，四逆散疏达肝胆郁结，可加桔梗、瓜蒌、苏叶、杏仁宣降肺气，陈皮、枳壳健脾行气。 《活人书》：“仲景有阳结阴结之论……其脉浮而数，能食不大便，此为实，名曰阳结，宜用小柴胡汤。”亦有论及阳结用小柴胡，然本案脉沉气郁，而非外感而浮，若用小柴胡，当佐加升阳散郁之品为宜。
二、阳虚便秘，用药比例决定疗效 应阳按：以下两则便秘案皆为阳虚便秘案，阴寒内结，阳气不行，致使大肠传导失职。其虽然两案的处方中用药相似，但不同在于对于行气药与温阳药的比例不一样，致使疗效出行差别。
案一：高某某，女，12岁。11年来，先是三四天，后是七八天排便一次，每次排便都用中、西药才可暂通，患者为了促进排便，每日经常服食大量水果、蜂蜜。 但近一年来便秘却更加严重，腹胀腹痛，纳呆乏力，每次排便都用大承气汤、开塞露才能排便。 但近4个月来，虽用大剂攻下、润便，以及开塞露、肥皂水灌肠等，亦难于排出，为了减轻痛苦，每天都得蹲厕2小时左右。 细审其证：面色萎黄，少气寡言，腹满腹胀，隐隐作痛，舌苔薄白，质淡微黯，脉沉弦而细。 《东垣十书》：“大抵治病必究其源，不可一概用巴豆、牵牛之类下之，损其津液，燥结更甚，复下复结，极则以致导引于下而不通，遂成不救。”
思之，病虽少年之躯，而久用寒凉攻伐，滋阴润燥，戕害阳气，经云：“大肠者，传道之官，变化出焉。小肠者，受盛之官，化物出焉。”阳虚传化不能，大便怎通？乃拟温阳理气，化湿和中。 厚朴温中汤加减：厚朴10克，陈皮10克，甘草6克，草蔻10克，木香6克，干姜6克，肉桂6克，大黄1克。药进1剂，大便二行，且腹满胀痛亦减，继进3剂大便正常。 应阳按：厚朴温中汤出自李东垣《内外伤辨惑论》：“厚朴温中汤：治脾胃虚寒，心腹胀满，及秋冬客寒犯胃，时作疼痛。 厚朴（姜制）、橘皮（去白，以上各一两）、甘草（炙）、草豆蔻仁、茯苓（去皮）、木香（以上各五钱）、干姜（七分）。 戊火已衰，不能运化，又加客寒，聚为满痛，散以辛热，佐以苦甘，以淡泄之，气温胃和，痛自止矣。 右为粗散，每服五钱匕，水二盏，生姜三片，煎至一盏，去柤，温服，食前。忌一切冷物。 先了解这个方子，“戊火已衰”为“宿病”，“又加客寒”为新病，故当温和胃气，驱逐新寒，其时为秋冬又有新病，故不用春升之风药及补益之参芪，而以厚朴、草豆蔻、干姜、木香之“热浮长”类药物为主，陈皮、甘草之“湿化成”类、茯苓之“燥降收”类为佐，重在味厚发热行动之品治疗“客寒”，使“气温胃和，痛自止矣”，故而本方寓补于攻，不是一个补益剂，而是一个温行剂。 在本案中，寒湿阳郁不化，故用苦降泄泻、养阴润下之药寒湿阳郁更甚，当用温阳化气佐加苦降则通。
后思其阳气大衰，改予附桂理中汤加减：附子10克，肉桂10克，党参10克，白术10克，干姜10克，甘草10克，枳实10克，厚朴10克，大黄2克。药进3剂，腹满胀痛又剧，大便三日一行而干。 反复琢磨，景岳曾云：沉脉为阳郁之脉，弦为寒，寒郁者不理其气，反助其阳，必使寒结于内，便秘加甚。乃再改予厚朴温中汤加减治之，服药30余剂，治疗40多天，大便正常而愈。 应阳按：上两方药物相似且都以行气及温中为主法，但厚朴温中汤以行气为主，温阳为辅；附桂理中汤以温阳为主，行气为辅；行气与温阳的比例不同。 本案中，沉脉主气郁，弦紧为寒，气郁首当理气，夹寒则当温散，故处方应该温散为主，不可以补益为主而更郁其气。其辨补益与行散之比例，全在脉象。 本案除可用厚朴温中汤，亦可选用统旨木香顺气散加减。若本案中脉无弦象，而为沉缓，缓者脾虚痰湿蕴郁也，可用润下丸。）
案二：郭某，女，43岁。经常3~5天大便一次，已30多年。为了减轻排便时的痛苦，每日除吃各种水果、蜂蜜以外，几乎每天都吃西药缓泻剂，如此这般，仍然经常七八天才能排便。 近两年来，每次排便都得服用承气汤、蜂蜜，外用开塞露或灌肠才能排出。审之，面色萎黄，舌苔薄白，舌质淡而暗，脉弦大而紧。 乃云：病已三十余载，又频用攻伐，戕害元气，润燥生津，阴气用事，仲景云：“脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏。” “脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革。” 应阳按：大者气血俱虚之脉，弦紧者为寒。面色萎黄，为脾色外现，当以温补脾阳。
虚寒阴结，法宜附桂理中温阳散寒，佐以理气通下：附子10克，肉桂10克，党参10克，白术10克，甘草10克，干姜10克，枳实6克，厚朴6克，大黄2克。服药1剂，大便三行，微溏，继服4剂，大便一直保持在一日2次。 应阳按：虚寒之证，治当以温阳为主，用理中汤加桂附，并以小量厚朴、枳实理气为辅，2克大黄引气下行。处方主次分明。
患者云：前医诸方均用大黄30克，芒硝10克，且配以开塞露而便难通，你用大黄2克反泻下者何也？ 答曰：大黄、芒硝虽系攻下圣药，然其用于实热者尚可，用于津枯者不可，用于虚寒者更不可，因大黄、芒硝苦咸而寒，泻热通腑，津伤液耗者反伤其津，津枯则不润，水枯则舟停，舟停则便不通。 阳虚者用之，必更伐生生之阳气，阳不生则气不行，气不则舟停，舟停则便不通。阳虚者用之，必更伐生生之阳气，阳不生则气不行，气不行则便不通。 本方所以用附桂理中大补中下二焦之阳，稍佐小承气以取效者，在于行其阳气耳。继服一月，诸证消失而愈。 应阳按：虚寒之证，必重阳气，阳气为宝，中医皆知。然临证面对虚寒之证，就如同火堆将熄，阳火似微，此时应当松散火堆还是更添柴火？处方下笔，分配补益与行散之比例，必重脉象。 若本案中脉象濡缓，为阳虚阴凝、湿阻三焦，可用半硫丸。 承气汤虽为攻泻之效剂，然不可妄用，大黄性寒，主热结有形之燥粪，过用则真阳耗损，阴气反结。 吴鞠通《温病条辨》云：“此苦辛通降咸以入阴法。承气者，承胃气也。盖胃之为腑体阳而用阴，若在无病时，本系自然下降，今为邪气蟠居于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降而不能，非药力助之不可，故承气汤通胃结，收胃阴，仍系承胃腑本来下降之气，非有一毫私智穿凿于其间也，故汤名承气。学者若真能透彻此义，则施用承气，自无弊窦。大黄荡涤热结，芒硝人阴软坚，枳实开幽门之不通，厚朴泻中宫之实满。日大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不入，故日大也。非真正实热蔽痼，气血俱结者，不可用也。” 又云：“阳明温病，下之不通，其证有五：应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之。喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。邪闭心色，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。”
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