甲亢防治新观念

2017-10-04  子孙满堂Z

甲亢防治新观念

    甲亢是一种器官特异性自身免疫性疾病。发病原因可能是具有遗传素质个体,在细菌、病毒感染和精神、肉体创伤以及服碘过多等因素的作用下,激发了细胞和体液免疫紊乱而发病。现在的药物治疗方法,主要是控制症状,使疾病顺利度过自然病期,而达到治愈目的。由于甲亢治疗疗程长、复发率高,即使正规治疗两年,尚有25%~50%患者复发,有的留下终身的突眼或甲状腺肿大。

    1.短疗程向长疗程转变

    20世纪50年代抗甲状腺药一般服用612月即停用,复发率50%左右。20世纪80年代主张将抗甲状腺药疗程延长到1.52年,复发率降到25%。现在主张将疗程延长到23年或更长。大量病例表明,疗程越长,复发率越低。抗甲状腺药物一般价格低廉,在维持期用量小、副作用少、日服一次即可,所以长疗效方案被广大医生和患者所接受,复发率降到20%以下。

    2.控制期用药从大剂量向小剂量转变

    以他巴唑为例,以往控制期用量,每日3040毫克,目的是尽快控制甲亢的高代谢症状,一般在用药2030天症状消失,12个月甲状腺功能恢复正常。以后发现这种急功近利的方法,使原来不突眼的出现了突眼,原来突眼轻的发展成重的,原来甲状腺肿大不明显的发展成明显的,原来身材苗条的发展成肥胖的。这种大剂量短时间的冲击治疗,使血中的甲状腺激素很快降低,反射性地引起垂体分泌大量促甲状腺素和致眼球突出物质,使甲亢在已经被控制的情况下,出现了突眼加重,甲状腺肿大,病人和非专科医生往往误认为这是抗甲状腺药量不足,又加大用量,使病情更加恶化。为预防此种情况发生,可将治疗初期的用药剂量掌握在每天1520毫克,控制期延长到23个月,特别是对有突眼和甲状腺肿大的患者,可将他巴唑改成丙硫氧嘧啶,同时还要每日服用甲状腺素2040毫克,直到治疗终结。

    3.抗甲状腺药治疗向放射性碘治疗转变

    放射性碘治疗甲亢已有60多年历史,一次治愈率达53%~80%,已治疗百万余病人。放射性碘治疗比药物、手术治疗癌变率未见增高,是一种安全,疗效确切、复发率低、治疗时间短又经济的治疗方法。69%的美国医生对甲亢首选放射性碘治疗,美国前总统老布什患甲亢就是用此法治疗的。我国甲亢病人惧怕放射性碘治疗会引起癌变,就像糖尿病人害怕用胰岛素"成瘾"一样,实在是一种误解。放射性碘治疗需与强的松联用,以防止突眼加重。随着科学的发展,科普宣传的逐渐深入,相信放射性碘治疗将会从目前甲亢治疗方法排位第三上升为首选。

  4.控制甲亢症状向积极防治突眼、甲状腺肿大转变

  目前在甲亢的治疗中,过多重视了甲亢症状的控制,但对同时预防和治疗突眼和消除甲状腺肿大重视不够,措施不利,片面认为甲亢治好了,突眼和甲状腺肿都会自然恢复。殊不知,约有30%左右的甲亢病人,甲亢治愈后突眼和甲状腺肿大会遗留终身。正确的理念应该是把突眼、甲状腺肿大看做甲亢的表现之一,应同时治疗。方法是:①抗甲状腺药物剂量要少些,控制期可长些(已如上述)。②同时服用甲状腺素每日2040mg,疗程23年。甲状腺素可防甲亢复发、防突眼加重、防甲状腺肿大。③对突眼2度、甲状腺肿大2度的病人,要尽早采取措施,与甲亢同时治疗,效果较好,否则治疗时间长而且效果又差。可用强的松3040mg/日,4周后逐渐减量或用地塞米松5毫克/次,甲状腺内注射,每周一次;也可用昆明山海棠36片,日服3次;左旋咪唑0.5克,日3次,服4天,停3天,45天一疗程;金水宝4片日服3次,3个月1疗程;蒲公英60克,水煎成400毫升,200毫升口

服,日1次,另外200毫升洗眼,日3次;对甲状腺肿大者,可用中药膏敷贴。4注意保持生活规律,戴墨镜,睡眠时枕头抬高,吃低碘食物。

  5.停药指征从监测甲状腺功能向监测免疫抗体转变

  以往当甲亢治疗23年一切正常后,是否可以停药,经常以甲状腺功能是否正常为标准,如此复发率仍高。经过研究认为总T3(纳克/毫升)/T4(微克/毫升)>20,此时停药87.5%的患者将在312月复发。较好的指标是测定甲状腺刺激抗体(TSAb),该抗体是一种兴奋性免疫球蛋白,与促甲状腺激素(TSH)受体结合后,可使甲状腺素分泌、释放增加,引起甲亢。故只要它存在,就表示甲亢未愈,就不能停药,否则就会复发。

  6.多次服用他巴唑向单次服用转变

  1992年福建医学院黄国良等对155名甲亢病人采用他巴唑日30mg20mg10mg三组分别服用情况进行了研究:其中25名进行了手术,他们测定切除的甲状腺他巴唑的含量。结果:日服30mg20mg者,甲状腺内他巴唑浓度无显著差异;剂量相同,但日服1次或3次者,对他巴唑的浓度也无影响。因而建议他巴唑用量以日服1520mg为宜,每日服1次为合理。故目前除控制期用药量较大,需日服2次外,维持期均为日服1次,但此法对丙硫氧嘧啶不适用。

                                         (解放军404医院内分泌科主任医师李长玉)

 

 

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