 钱乙，字仲阳，北宋着名儿科学家，行医50余年期间积累了丰富的中医儿科临床经验，创立了中医儿科“五脏证治”理论体系，并使其分化成为一个独立的分支学科，被后世尊为儿科的鼻祖。其所撰写的《小儿药证直诀》 被奉为儿科之圭臬。该书共3卷，上卷为“脉证治法”，主要针对小儿生理、病理特点进行阐述，中卷记载了钱乙所治疗过的23种病证，下卷罗列了120首曾用方剂。 咳嗽在中医里作为一个独立病证出现，既是一个病名又是一个症状名。可见于“支气管炎”“咳嗽变异性哮喘”“上气道咳嗽综合征”等现今多种疾病中。咳嗽也是儿童常见的临床表现。许多儿童甚至长期咳嗽不愈。钱乙具有丰富治疗小儿咳嗽的临床经验。我们在学习钱乙《小儿药证直诀》的过程中，感触颇多，尤其是学习钱乙治疗小儿咳嗽的经验让人获益匪浅。现将笔者心得体会总结如下，望与同道共勉。 1 钱乙对小儿咳嗽病因病机的认识 《小儿药证直诀》上卷的咳嗽篇，开篇即向人们阐释了咳嗽的病因、病位及病性。如“夫嗽者，肺感微寒”“十一月、十二月嗽者，乃伤风嗽也”说明该病既有因于寒也有因于风者，病位在肺。关于病性，钱乙认为“八九月间，肺气大旺，病嗽者，其病必实，非久病也”，他以时间来区分病情的虚实。随后钱乙就咳嗽的症状处方进行了具体的描述。其中对热证、痰证、痰热证、痰而兼滞的描述占了绝大部分篇幅。虚证占小部分。热证、痰证的辨证要点总以“身热、面赤”“痰盛”为主，包含“饮水”“涎热”“唾黏”“吐青绿水”“吐痰涎乳食”“咯脓血”等症状。虚证总以“久嗽”为主，包含“哽气”“长出气”“喉中有声”等症状。由此可以看出在咳嗽篇中钱乙认为小儿咳嗽以实热证居多且夹痰明显。 小儿“阳常有余”，阳气偏盛。叶天士云：“按襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多。”即使外感风寒之邪，也很快从阳化热而寒象不显。小儿“肺常不足”，易感受外邪。《灵枢·决气》曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。”若肺卫为外邪所扰，则气津宣降失常。故常出现咳嗽而喘、气急有痰。且小儿脾亦不足，肺病则子盗母气，脾失健运、水湿内停亦可化生痰湿。故小儿咳嗽热证、痰证占大多数。 2 钱乙对小儿咳嗽的论治 咳嗽篇中的最后一句为钱乙治疗小儿咳嗽的原则即“治嗽大法：盛即下之，久即补之，更量虚实，以意增损”。文中共附方8首，针对疾病部位性质的不同可分为3类。 2.1 其在皮者，汗而发之 咳嗽得之于寒冬之际、因伤风而起病位在表者，根据《素问·阴阳应象大论篇》“其在皮者，汗而发之”，选用麻黄汤。钱氏考虑到小儿“易寒易热”的特点，改原方中桂枝为肉桂。肉桂辛、甘，大热，归肾、脾、心、肝经，功效为补火助阳、散寒止痛、温经通脉。其性偏于走里，发表之力较桂枝弱。钱氏又将麻黄水煮去沫，漉出晒干，减轻其发表之力。两易其药而使散寒而不致发汗太过。再加上杏仁味苦降泄，甘草调和诸药。全方既能解表宣发肺气，又可止咳平喘。 2.2 久即补之，燥者濡之，损者温之 咳嗽日久，津液受损兼有热者，根据《素问·至真要大论篇》“燥者濡之……损者温之”，选用阿胶散即补肺阿胶汤。方中阿胶甘、平，功善补血滋阴、润肺止血，且麸炒以减其滋腻，故可治肺虚火旺，喘咳咽干痰少或痰中带血。黍粘子即牛蒡子，辛、苦，寒，有疏风散热、宣肺祛痰、利咽透疹之效。《药品化义》曰：“牛蒡子能升能降，力解热毒。”马兜铃主入肺经，该药苦寒清热、肃降肺气，长于清肺化痰。杏仁主入肺经，味苦降泄，助马兜铃肃降肺气。糯米、甘草补脾益肺、培土生金。6药相合即可润肺补肺又能清泻肺火、止嗽凝血。然而本方中马兜铃含马兜铃酸，可引起肾脏损害等不良反应，故可选其他中药代替。 2.3 盛即下之，热者寒之 此类包含方剂6首，以治疗实证为主。总以“身热、面赤”“痰盛”为辨证要点，以“盛即下之”“热者寒之”为治疗原则。根据痰、热程度和兼夹证的不同而选方各异。褊银圆及白饼子都是攻逐痰涎乳食之剂。然而褊银圆所用之药多是重坠痰涎之品，较之白饼子其性更烈。两方中均含有作用猛烈且带有毒性的药物，临床上现在使用较少。百祥圆也是攻逐之剂，钱乙用其主治“疮疹倒压黑陷”。此处意在攻下热毒用于“嗽而吐水，或青绿水者”。泻白散主要用于小儿肺盛、肺有伏火郁热而出现气喘咳嗽、皮肤蒸热之证。甘桔汤用于小儿肺热、肺气郁闭于上而出现“手掐眉目鼻面”之证。泻白散以气薄质液不燥不刚、泻肺不伤肺的桑白皮为君，配以地骨皮助君泻伏火而养阴，炙甘草、粳米护胃以培土生金。甘桔汤以桔梗为主开提肺气，肺之宣降有常则郁热自去，配以甘草兼以利咽。热之轻重，病位之深浅一目了然。葶苈丸主治“乳食冲肺，咳嗽面赤痰喘”的气上逆证。方中既有苦辛大寒的葶苈子清泻肺热，又有牵牛子等逐水下气，再伍以杏仁调节宣降，水热一去则痰喘身热自平。 3 体会 钱氏认为小儿咳嗽以实证、热证为多，治疗上多用清法、下法，用药大胆，善用猛药，其书中所载治疗咳嗽的部分方剂至今仍被后人所沿用。然而关于咳嗽的发生发展及用药演变规律钱氏描述并不多，故今人在治疗小儿咳嗽时除熟练掌握钱氏用药经验外，还应结合自己的临床体会有所发挥，这样才能达到事半功倍的效果。 小儿咳嗽在病情发展的最初期以表证为主，症状主要为发热、恶寒、鼻塞、流涕。根据寒热的多少，鼻涕的清浊可以分为风寒咳嗽或风热咳嗽。风寒咳嗽治以疏风散寒、宣肺止咳，方选三拗汤合止嗽散加减；风热咳嗽治以疏风清热、宣肺止咳，方选桑菊饮加减。然而小儿体秉纯阳，病邪极易入里化热，临床上单纯的寒证非常少见，多以外寒里热居多。 因此在治疗本病时临床常常采用多种治法并用的方式，如外寒里热者宜汗法与清法同用，方剂可选用《小儿药证直诀》中记载的麻黄汤合泻白散加减。随着病情的进一步发展，寒象逐渐消退，热象越来越重，在用药上应加大清热药的比例，可选用辛寒清气之石膏等。故钱乙认为小儿咳嗽多实证、热证，这与小儿阳气偏盛，感邪之后易从阳化热密不可分。另外小儿脾常不足、肺常不足。脾为生痰之源，肺为储痰之器。在患病一段时间后，临床上可见患儿痰液开始增多，从白色清晰的痰转变为黄色黏稠痰，从最初的干咳变成咳有痰声。这也证明了钱乙认为小儿咳嗽易夹痰的观点。此时除了合用清法还应加用清热化痰之品，如钱氏的葶苈丸，以求效若桴鼓。到了疾病的后期，热象、痰象逐渐消退而出现肺阴不足的情况。此时可用沙参麦冬汤加减。钱氏之阿胶散虽为久咳肺虚所创，但因其含有性寒清热之品，故用于肺虚有火之干咳气哽，而不能用于后期单纯的阴虚之证。 参考文献：
[1] 钱乙.小儿药证直诀[M].北京：人民军医出版社，2008. |
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