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当代儿科名家治疗小儿哮喘经验与义释 支气管哮喘，以发作性之气息喘促，喉间痰鸣为特征。本证多见于体虚之小儿、它既是常见病，又迁延时日，缠绵难愈，若不精心求究，医者束手无策，家长焦虑心急。古方古法虽多，但卓效者少，真有“千方容易得，一效最难求”之感。笔者本着“勤求古训，博采众方，去粗取精，寻求实效”的宗旨，拜师访友，虚心求教，希望明于理而详于法，循求其证治规律，力图总结当代名家之诊疗水平，治疗经验，供同道临证参考或验证取舍。 一、王伯岳（中华全国中医儿科专业委员会主任委员、中医研究院西苑医院儿科研究室主任、教授） 王师认为：“急性发作，虽证有寒热虚实之分，但多为实证，病位责之于肺脾，而且常以外邪、痰湿、积食为诱因，治疗首先考虑平喘。”实热证选用麻杏石甘汤，寒实哮喘习用温肺散寒、化痰逐饮的小青龙汤，皆是行之有效的。食滞主张加用枳壳、莱菔子、稻芽等理气消食；食滞则容易生痰，故除消食之外，还应着重祛痰。热痰用全瓜蒌、竹沥、天竺黄；燥痰用川贝母、知母；湿痰用半夏、陈皮；痰多兼咳嗽的还应加泻肺行水的葶苈子和下气消痰，利膈宽胸的苏子；痰液胶固的则选用软坚散结的海浮石、海蛤粉。以上作为主方的辅助药，是必不可少的。 哮喘缓解之后，以扶正为主，对小儿来说应着重调理脾胃；有些虚证哮喘，肺、脾、肾都要兼顾；治疗过程中要注意三分医药，七分调理，他调理脾胃的方药，习用自拟的养脾汤：北沙参、炒白术、茯苓、淮山药、莲子肉、橘红、天冬、麦冬、桔梗、甘草；治脾之中又非常注意有无“消化、吸收不好”，消食最习用生稻芽；兼顾肺、肾尤好习用五味子、补骨脂、菟丝子、肉桂、制附片。 ［义释］王师经验可贵之处：其一，发作期，认定是实证，治以攻法，分别使用麻杏石甘汤和小青龙汤为主方，谓其“行之有效”，此为数十年临床经验之谈；其二，妙在加味；其三，寒热之选方，均以麻黄为主药，此是古今中西医公认的治哮喘有效药物，正如陈复正《幼幼集成·哮喘证治》中说：“哮喘为顽痰闭塞，非麻黄不足以开肺窍，放胆用之，百发百中。”今人早已确认麻黄能缓解支气管平滑肌的痉挛。故麻黄是治疗哮喘特定疗效的药物，是无可争辩的。 二、王玉润（国务院学位评审小组成员，中华全国中医儿科专业委员会常委、上海中医学院院长、教授） 王师指出：哮喘发作期分证不应太多，但以寒、热、外寒内热三型为宜。寒证法当宣肺平喘，温寒化痰，习用小青龙汤合三子养亲汤；但寒证每见面带青灰，肢冷多汗，是为肾阳虚损之证，故主张加用“二味黑锡丹”（《医门法律》：黑锡、硫磺），取其黑锡甘寒镇水，硫磺大热扶阳之功效。外寒内热选用定喘汤（《摄生众妙方》：麻黄、白果、苏子、甘草、款冬花、北杏仁、桑白皮、黄芩、法半夏）加葶苈子，寒温并用，各得其所。热证习用麻杏石甘汤与自制黛蛤散（青黛、海蛤壳）合用。 缓解期主张脾肾同治，阴阳双补。主方选用六君子汤加五味子，合参蛤散（《济生方》：人参9克，蛤蚧1对，研末分吞），或紫河车粉，或脐带粉，均为每次3克，1日3次。 ［义释］ 王师经验可贵之处：其一，主方虽与王伯岳相同，但增外寒内热一型，确是临床常见之证型；其二：寒证合用三子养亲汤和黑锡丹，对哮喘急症、重症增添一法；热证合用黛蛤散，亦可增效，取其清肺化痰，软坚散结，适用于痰热化火郁结，痰稠胶固之急重症;其三：认为寒多兼虚，责之肾阳虚损，面带青灰，肢冷多汗是也。卓见其辨证入微，切合要领;其四：不仅用草本之味，而且广用矿石禽血之品，颇得钱乙之心典。 缓解期用六君子汤加五味子补脾而不滞；蛤蚧能互通阴阳之气，补肺肾且能直接定喘；人参补五脏而益气固表，为抗过敏之首药；紫河车，脐带粉补肾益精，又擅长于抗过敏。王师历来主张古今医药原理汇通，精选方药，注意量少易服而效宏，其用意之深奥，令人钦佩。 三、董廷瑶（上海著名老中医、文史馆研究员，世业中医儿科，著有《幼科刍言》一书） 董老认为：发作期证分寒热，寒证首投小青龙汤加厚朴，继服苓桂术甘合二陈汤加北杏仁、厚朴等健脾蠲饮，顺气化痰以善其后；热证痰热者选用定喘汤，肺热郁闭者选用麻杏石甘汤合小青龙、五虎汤之属，认定因于寒而终化热，故表里双解，寒温并用；对于哮喘持续状态，辨证认为是风痰阻塞，痰浊蒙蔽清窍，引动肝风抽搐神糊，主因在痰，故亟用大剂攻逐豁痰之法，自拟方药：用橘红、橘络、丝瓜络、竹沥、桔梗、鲜菖蒲、钩藤、象贝母、北杏仁、胆南星，天麻、全瓜蒌、郁金，并化服控涎丹。 缓解期宜通阳扶脾，杜绝生痰之源。常用苓桂术甘汤，次用星附六君子汤（六君子汤加胆南星，竹节白附子），或张锡纯氏的理饮汤（苓桂术甘汤加干姜、白芍、橘红、川厚朴），气虚则加生黄芪，但久病累肾也应加服参蛤散。 ［义释］董老祖居浙鄞，世业中医儿科，哮喘一证经验可贵之处：其一，主方所选略同上述南北二位王老，但董老喜用降气宽胸之厚朴，北杏仁；其二、主张虽是热证，亦宗寒温并用，考虑到因果标本的关系；其三，哮喘持续状态，一般每感中药汤方，缓不济急，董老认证为风痰阻塞，引动肝风，主因在痰，即用大剂攻逐豁痰之法，自拟处方，每多效验，供同道诊证时参考，虽不可能百发百中，但确增加诊案活儿之法。 四、黎炳南（广东省名老中医、广州中医学院儿科教研室教授、治疗小儿哮喘专家） 黎老认为本病正气不足为病之本，宿痰内伏为病之根，外邪为诱发之因，气闭喘鸣为病之标。治法以六字为要诀，即“理肺、补肾、扶脾。” （一）理肺 证发之时，病位在肺，邪气外犯。肺卫首当其冲，故治以宣肺散邪为先，此其一；伏痰触发，痰阻气闭，此时痰气郁阻则脉络为之壅遏不通，甚而演成心血瘀阻之变证，故佐用毛冬青、地龙或当归等祛瘀通络之品，此其三；久病肺气虚耗，卫外不固，故益肺补气，宜当注重，此其四。 （二）补肾 肾主纳气，为元气之根。补肾可改善各脏腑之功能，增强体质。不发之时投以补肾之品，不但可以巩固疗效，而且减少发作，直至获得痊愈。 （三）扶脾 本证“急时治肺，平时治肾”言固有理。然“脾为生痰之源”，故补脾亦有重要意义。本病久延，五脏俱损，故可本“执中州以运四旁”之法，健脾以充养后天生化之源，对于肺、肾之虚亦大有裨益。常用自拟治哮喘基本方一号：麻黄、桂枝、毛冬青、苏子、葶苈子、鹅管石、五味子、党参、白术、炙甘草。加减法：偏热者，可去桂枝而选加蚤休、大青叶、黄芩、鱼腥草、射干等。寒甚者，以当归易毛冬青，酌加熟附子、细辛、白芥子等。多汗者，重用五味子、白术或加龙骨、牡蛎。气虚甚者，选用人参、黄芪。肾虚者，选加熟地、女贞子、补骨脂、巴戟天等。自拟基本方二号：熟地、当归、党参、白术、茯苓、陈皮、法半夏、鹅管石、五味子、炙甘草。加减法：肺脾虚甚者，加人参（或参须）、黄芪。肾阳虚者，加补骨脂、巴戟天，淫羊藿。 ［义释］ 黎炳南教授，积数十年治哮喘之经验，熔各家学说于一炉，师古而不泥古，灵活化裁，所制治哮喘基本方二条和加减法，确有独到之处，用于临床，效验显著。其用药特点有：攻补兼施，常谓药物为驱邪之手段，然而必须依赖元气之主导作用方能奏效。此其一；寒热并用，本证有素体虚寒而骤感风热者，亦有外感风寒而内郁痰热者，故常呈寒热错杂之势。此时不可纯温以助热，亦不可纯清而增寒，当斟酌病机，或温下而清上，或外散风寒而内清痰热，用药宜分经别脏，令其各归本经，寒热并行，冀于复杂证情中，不使寒热之邪，互为犄角之势，此其二；刚柔相济，小儿阴阳稚弱，脏腑娇嫩，过用辛燥可耗气伤阴，过用滋腻则碍于运化而滋生痰浊，故寒而当温者，须温而不燥，如附子、肉桂、可配熟地、山萸肉之类。此则既无辛燥之弊，又有“阳得阴助而生化无穷，阴得阳升而泉源不竭”之妙。若阴虚宜滋养者，则当滋而不腻，如熟地配陈、夏之类，黎老常尊张景岳之金水六君煎之意，此其三也。 五、张奇文（中华全国中医儿科专业委员会副主任委员、主任医师，现任山东中医学院党委书记） 本病主因责之于肺、脾、肾三脏不足，引起表卫不固，痰湿内盛这是内因；寒温失护、接触异物或某些饮食、生冷、过咸过甜，触动伏痰，为诱发因素。发作期证多为邪实，治当攻邪，主方用小青龙汤合三子养亲汤或射干麻黄汤；热证选用定喘汤、麻杏石甘汤等，尤加重用金银花，鱼腥草；无分寒热常喜加用葶苈子。 ［义释］ 张师言哮喘，持论有据符实，选用宗各位名师。但热证加金银花、鱼腥草；喘甚加地龙等，说明他学古而不泥古，渗透了新医学思想。 六、肖正安（成都中医学院儿科教研室主任、教授） 发作期认定是实证。热证选用麻杏石甘汤与千金苇茎汤合方应用；寒证习用华盖散，苏陈九宝汤（《幼幼集成》麻黄、茯苓皮、薄荷、肉桂心、苏叶、桑白皮、大腹皮、北杏仁、甘草）以及麻杏二陈汤、曲麦二陈汤等，无外寒者则常用六安煎（《景岳全书》陈皮、法半夏、茯苓、甘草、北杏仁、白芥子）。 ［义释］ 肖老证治选用宗陈复正和张景岳之处方，其他与一般诸老略同。但二陈汤加味用法最妙，如食痰者用曲麦二陈汤；脾湿者用杏白二陈汤（即六安煎）；胸胁喉间湿鸣，痰声漉漉用二陈汤加南星、枳实（即导痰汤）；热痰选千金苇茎汤与主方合用。总之，食、痰二字，此为肖老临证不离之经验。 结 语 1.通过南北东西部分现今儿科名老与同道对哮喘的证治分析，比较一致地认为，暴急发作期治疗重在肺脾，证分寒、热、痰湿三型，以祛邪为主，宣肺理气治痰为先；兼见有肾虚症状的，亦应兼顾其肾；缓解期根治之法，皆从脾肾着眼。补脾而不宜滞，以理脾、运脾为是，目的是杜绝生痰之源和消除已成之窠臼痰湿；补肾之方，虽有阴阳之别，但临床尤以肾阳虚者为多，故常用温补肾阳之法尤为其重。此乃古今治疗小儿哮喘规律之认识，使后学者执简驭繁，有法可循，有理可依，免于莫衷一是。 2.在辨证论治的前提下，在选用古方的基础上，所加之药味，比较精当，经笔者分析其药理，多属治疗哮喘具有特定疗效之药物，符合辨病与辨证相结合之需求，发煌了古义，增添了新知。 3.本病缓解期治疗，需要有耐心，而且要患家治之以恒，目前尚难急图速效；并且应注意：“三分医药，七分调理”，这是十分重要的。 4.虽说古今儿科医家治疗大法相似，造方用药相类，但相似相类不等于相同，各有经验特点，本文选录了具体治法方药微细的差别，精心求之所得，故整理成文，愿同道指正。 5.在继承整理古代医家名著的基础上，学习整理现代有经验医家之理法方药，是当务之需，一病一证总结经验，循求规律，亦是继承发扬和临证之要。 （本文原刊于《新中医》1986年第5期） （郁文骏 李开注） |
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