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《小儿药证直诀》自宋至今，一直有效的指导着中医儿科理论研究和临床实践，被推崇为“幼科之鼻祖”。现仅就其中的治法特点归纳总结，加以浅析。 1.小儿纯阳 用药清凉：儿科著作《颅囟经》中首创提出了“纯阳”之说，钱乙在精研《颅囟经》的基础上，根据临床实践中儿科以阳证、热证、实证为多的特点，在儿科的用药治疗中，擅长使用清凉的药物。《直诀·卷上·脉证治法》记载脉证论治82 条，在治法中运用清法的居多。在其所记载的五脏病中，肝肺心脾都有热证记载 ：“手寻衣领及乱捻物，泻青圆主之。壮热饮水，喘闷，泻白散主之。”“手掐眉目鼻面，甘桔汤主之。”“视其睡，口中气温，或合面睡，及上窜咬牙，皆心热也。导赤散主之。”“黄者，脾热，泻黄散主之。”《小儿药证直诀·卷下》中载药122方，清凉之剂居多。以书中运用较多的“泻青圆”为例，由当归、 龙胆、川芎、山栀子、川大黄、羌活、防风组成。该方以泻肝胆实火为主，运用山栀、大黄，取其泻热降火的功效，治疗肝阳上亢，热盛抽搐。又如“泻黄散”， 组方为藿香叶、山栀子仁、石膏、甘草、防风，方中山栀子仁清心肺之火，石膏清阳明之热，甘草清热解毒，藿香芳香醒脾、宣化中焦浊热，防风祛风解表，诸药合用，共奏清泻脾胃伏火的功效。 2. 脏腑柔弱 注重脾胃：脾胃为后天之本，气血生化之源，主受纳运化，总司人体营养物质的消化吸收。小儿脾胃嫩弱，功能尚未健全，同时生机蓬勃，发育迅速，需要大量的营养物质，加之寒暖不能自调，饮食不能自节， 因此，无论饮食、外感、内伤还是用药不慎，都可伤及脾胃。钱氏以一个“困”字简明扼要地归纳了脾胃之病的主要症候 ：“脾主困，实则困睡，身热 饮水；虚则吐泻生风。”通过临床，钱乙总结出小儿脏腑柔弱，易见虚损的脾胃病理特点，指出“小儿易为虚实，脾虚不受寒温，服寒则生冷，服温则生热。”在《小儿药证直诀》中把小儿脾胃病分为虚实两证，以病虚证多，实证少。《小儿药证直诀·卷上》论述的脾胃病证治 篇中，脾虚者36处，实者8处。《直诀·卷中》所记载的从脾治验案12例中，有11例属脾虚寒。《小儿 药证直诀》中不治证13种，脾胃衰弱不治者4种，医案中2例死案中因脾胃衰败而亡者1例。 钱氏不仅把“虚羸、积、疳、伤食、吐泻、腹胀、慢 惊、伤风”等从脾胃论治，而且认为“疮疹、咳嗽、黄疸、肿病、夜啼”等病也与脾胃有关，可以从脾胃论治。如虚羸是“脾胃不和，不能食乳致肌瘦，亦因大病，或吐泻后，脾胃尚弱，不能传化谷气也。”“疳，皆脾胃亡津液之所作也。”“疹为脾所生⋯⋯”总之， 钱氏对儿科疾病的论治中始终贯穿了脾胃调治的重要性，定立清、补的治疗法则，对后世的得脾胃学派产生了巨大的影响。 3.易虚易实 攻补兼施：钱氏认为，小儿病情常受其体质强弱和医生用药性能的影响，邪气易实而正气易虚，实证与虚证的互换，热证与寒证转变得病理变化最为常见。因此，钱氏在儿科疾病的治疗中，宜“识病之先后轻重为洽”。不提倡妄攻，认为“小儿之脏腑柔弱，不可痛击，大下必亡津液而成疳”，即便需下，亦主张“量大小虚实而下之”。 在东都张氏九岁孙肺热病证中，患儿病本肺热，他医以犀、珠、龙、麝、生牛黄等凉镇香窜药物耗阳竭阴，大伤脾气而产生了变证。钱氏通过审查病机，抓住脾胃中虚、肺热未清的主要关键，采用“先实其脾，然后泻肺”的治疗原则，使先后缓急得宜，虚实把握得当，误治之变证自然得愈。在段斋郎四岁子病咳嗽咯血案中，钱氏认识到患儿热涎上潮是其标，咯血肺虚是其本，采用“依法只宜先下痰，而后补脾肺”的治则，并告诫“若先补其肺为逆耳”。 在治疗黄乘务二岁子脾虚伤食泄泻案中，针对“上实下虚，脾气弱，引肺亦虚”的病机，提出“有所伤食，仍可下之”，但要注意“先下必大虚” ，应该“先实脾肺，下之则不虚，而后更补之也”。在以上的3个病案中，病案1先补后泻，病案2先下后补，病案3先补后攻，攻后再补。充分体现了钱氏小儿治法中攻补交替，轻重适度的特色。 4.成而未全 滋阴补肾：《卷上·脉证治法·五脏所主》云 ：“肾主虚，无实也。惟疮疹，肾实则变黑陷。”这是钱氏儿科临证中对肾脏病理的概括。观地黄丸一方，由金匮肾气丸去桂枝、附子， 组方为熟地黄、山萸肉、山药、牡丹皮、泽泻、茯苓。其中熟地滋补肾阴，状火且制火；山萸肉养肝补肾，固涩精气 ；山药健脾益气，养阴固涩，称为“三 补”。但因肝肾不足常有虚火上炎，故用泽泻泻走肾火，引火下行 ；丹皮清肝泻火，凉血，除骨蒸；茯苓健脾渗湿，寓意为“三泻”。六味药融三补三泻于一体，补中带泻，寓补于泻，以泻助补，去附桂更体现了钱氏对小儿“小儿纯阳，无须益火”的认识。 全方用药简明，不拘泥于古，在传承的基础上加以自己的心得演化，是钱氏善裁古方、勇于创新的特点体现。 纵览《小儿药证直诀》，其理法方药，斟酌通变，独具匠心，对中医儿科学的发展具有深远的影响。《小儿药证直诀》一书对目前乃至今后的临床有着深刻的指导意义，等待着我们进一步去挖掘、整理与提高。 【本文摘自《辽宁中医药大学学报》2010；12（6）：87-88】 |
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