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编译 / 蔡松华 ▼前言 早产儿呼吸暂停是早产儿因呼吸控制不成熟而发生的一种发育障碍，而不是一种病理过程。在胎儿期，气体交换是通过胎盘实现的，而胎儿呼吸肌的活动是间歇性的。分娩时，从胎儿期过渡到出生后这一转变需要呼吸肌持续活动以维持气体交换。然而，目前尚不完全清楚从间歇性呼吸转变为持续性呼吸的机制。有人认为，是机体不成熟导致呼吸驱动受损和/或不能维持气道开放，从而引起这些发育性通气控制过程被破坏，继而导致了早产儿呼吸暂停。这些症状的发生率与胎龄成反比，几乎所有胎龄小于28周的婴儿都会受累。 ▼临床表现 对于没有接受呼吸支持的或接受了鼻腔持续气道正压通气（continuous positive airway pressure, CPAP）的自主呼吸早产儿，出生后最初2-3日呼吸暂停可能很明显。呼吸暂停通常伴随心动过缓和低氧血症。 对于插管并接受机械通气的婴儿，发作性去氧饱和及心动过缓也相当常见，这是无效通气的表现，也可能是气管内插管刺激气道引起的心肺反射反应。 无论是哪种通气模式，在出生后2-3周后早产儿发作性去氧饱和的频率通常都会增加。这些发作会持续数周，尤其在是基线氧饱和度低的婴儿中。 对于胎龄28周后出生的早产儿，呼吸暂停通常会在矫正胎龄37周前消失。相比之下，对于胎龄28周前出生的早产儿，呼吸暂停通常会持续至矫正胎龄足月时。然而，严重的呼吸暂停通常不会持续至矫正胎龄43周后。 对于出生后最初几周未曾发生过呼吸暂停的婴儿，或在1-2周没有出现呼吸暂停后复发呼吸暂停的婴儿，呼吸暂停可能是由严重的基础疾病导致，如脓毒症。这些婴儿需要接受完整的评估，以明确是否存在可能可治愈的诱因性疾病。 ▼诊断 若发现胎龄小于37周的婴儿出现呼吸暂停大于20秒，或呼吸暂停的时间较短但伴有氧饱和度降低和/或心动过缓，则要考虑早产儿呼吸暂停的诊断。早产儿呼吸暂停是一种排除性诊断。在最终确诊早产儿呼吸暂停前，需要考虑并排除其他引起呼吸暂停的原因。 ▼鉴别诊断 在确诊早产儿呼吸暂停前，需考虑并排除以下可能导致早产儿出现呼吸暂停的病因： （1）低氧血症 （2）贫血 （3）感染，包括脓毒症 （4）代谢障碍 （5）热环境不稳定（尤其是温度升高） （6）母亲产前使用过硫酸镁或阿片类药物 （7）婴儿使用过阿片类药物或接受全身麻醉 （8）神经系统疾病，包括颅内出血和新生儿脑病 （9）坏死性小肠结肠炎 （10）先天性上气道异常 （11）癫痫发作 ▼病情评估 诊断性评估包括以下方面： 1.母亲及新生儿病史： （1）母亲是否应用过硫酸镁或阿片类药物 （2）新生儿是否接受过阿片类药物治疗 （3）新生儿脓毒症的危险因素 （4）产伤和/或围产期窒息 （5）母亲是否为糖尿病患者 2.评估婴儿是否存在其他潜在病因的体征： （1）低血糖的症状和体征（如颤动、肌张力过低和嗜睡） （2）脓毒症的症状和体征（体温不稳定、嗜睡和喂养困难） （3）脑室内出血、出血后脑积水或新生儿脑病导致的神经系统损伤的症状和体征 （4）评估气道，以发现上气道的先天异常 （5）坏死性小肠结肠炎的症状和体征，如腹胀、喂养不耐受和血便 3.经口喂养：早产儿开始经口喂养时偶尔会出现低氧血症、发绀和心动过缓，必须将这些情况与早产儿呼吸暂停相区分。因为吸吮、吞咽和呼吸不协调可能导致通气障碍，这些肤色和心率的变化常出现于矫正胎龄34-36周前。在部分新生儿中，这些事件可能持续至矫正胎龄38周时，乳汁流速快可能也是引起通气降低的原因。 4.实验室评估包括以下可能有助于识别潜在疾病的检查： （1）全血细胞计数：贫血和脓毒症 （2）血培养：脓毒症 （3）血糖测定：低血糖 （4）血气分析：低氧血症和酸中毒，可能见于先天性代谢异常、脓毒症或坏死性小肠结肠炎患儿 （5）如果怀疑有代谢障碍，可能需要进行其他实验室检查 5.对怀疑有颅内出血、梗死或新生儿脑病的患儿，应进行颅脑影像学检查。 ▼病情监测 胎龄不到35周的早产儿中呼吸暂停的患病率较高，对这一人群应监测呼吸暂停。在大多数新生儿重症监护病房，采用心脏监护仪、脉搏血氧测定仪和阻抗呼吸描记图来监测早产儿呼吸暂停及其相关的心动过缓和低氧血症。由于运动伪迹和不能发现阻塞性呼吸暂停发作，呼吸描记图的准确性有限，通常不单独采用。 关于确定有意义的呼吸暂停事件的最佳阈值设定，目前尚无相关数据。在实践中，采用以下阈值设定来发现呼吸暂停发作及其相关心动过缓和低氧血症。当决定停止咖啡因治疗或让婴儿出院时，采用较低的阈值。 （1）呼吸暂停大于等于15或20秒； （2）心率小于等于70或80次/分； （3）血氧饱和度(SpO2)低于80%或85%。 ▼处理和治疗 早产儿呼吸暂停的处理通常包括支持治疗、持续气道正压（CPAP）和咖啡因治疗。 推荐对所有收入新生儿重症监护病房（NICU）的早产儿进行初始心肺监测，因为这些新生儿有发生呼吸暂停的风险（Grade 1B）。 支持治疗的重点在于消除增加呼吸暂停风险的因素。包括维持恒温环境和鼻腔通畅、避免颈部过屈和过伸，以及识别与呼吸暂停相关的任何其他潜在情况（如脓毒症）。 对于发生呼吸暂停的早产儿，建议使用经鼻气道正压（nasal continuous positive airway pressure, nCPAP）（Grade 1C）。气道正压可降低上气道塌陷和阻塞的风险，并增加氧合。对于这些早产儿，通过鼻塞或鼻罩以4-6cmH2O的压力开始给予气道正压。 对于需要多次触觉刺激或通气支持的早产儿呼吸暂停婴儿，我们推荐额外使用甲基黄嘌呤治疗而非只采用一般措施（Grade 1B）。推荐使用咖啡因而非茶碱作为早产儿呼吸暂停患儿的首选 (Grade 1B)，因为咖啡因的半衰期更长、安全范围更广且不良反应发生率更低。咖啡因的负荷剂量为20mg/kg枸橼酸咖啡因（相当于10mg/kg咖啡因碱）；24小时后给予每日维持剂量，即每剂5-10mg/kg（相当于2.5-5mg/kg咖啡因碱）。负荷剂量和维持剂量均可通过静脉或口服给予。 对于超低出生体重儿（出生体重低于1000g），应给予预防性咖啡因治疗，以避免插管和机械通气或用于加快拔管。 对于血细胞比容小于25%-30%且存在频发和/或严重呼吸暂停而需要干预的婴儿，建议输注红细胞（Grade 2C）。 对于矫正胎龄为32-34周且持续5日未出现任何呼吸暂停、心动过缓或去氧饱和警戒事件发作的婴儿，考虑停用咖啡因。 如果婴儿准备出院但仍然担心轻度呼吸暂停（即呼吸暂停发作超过15秒但无需干预或者不伴心动过缓和去氧饱和），则可考虑家庭心肺监测直至婴儿达到PMA 43-44周。对于仍有呼吸暂停伴心动过缓或去氧饱和的婴儿，不适合出院回家监测。
[1]Committee on Fetus and Newborn. American Academy of Pediatrics. Apnea, sudden infant death syndrome, and home monitoring. Pediatrics 2003; 111:914. [2]Eichenwald EC, Zupancic JA, Mao WY, et al. Variation in diagnosis of apnea in moderately preterm infants predicts length of stay. Pediatrics 2011; 127:e53. [3]Di Fiore JM, Bloom JN, Orge F, et al. A higher incidence of intermittent hypoxemic episodes is associated with severe retinopathy of prematurity. J Pediatr 2010; 157:69. [4]Henderson-Smart DJ, De Paoli AG. Methylxanthine treatment for apnoea in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD000140. [5]Eichenwald EC, Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics. Apnea of Prematurity. Pediatrics 2016; 137 [6]Davis PG, Schmidt B, Roberts RS, et al. Caffeine for Apnea of Prematurity trial: benefits may vary in subgroups. J Pediatr 2010; 156:382. [7]Schmidt B, Anderson PJ, Doyle LW, et al. Survival without disability to age 5 years after neonatal caffeine therapy for apnea of prematurity. JAMA 2012; 307:275. [8]Abu Jawdeh EG, Martin RJ, Dick TE, et al. The effect of red blood cell transfusion on intermittent hypoxemia in ELBW infants. J Perinatol 2014; 34:921. 苏州线下沙龙，正在火热报名中！投资人、医信CEO、医信合伙人、高级医学运营经理带你深入了解新型医生工作室模式，联通线上线下，成就医生价值！ |
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