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东汉张仲景“勤求古训，博采众方，撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷”，成传世之作，被后世奉为经典巨作，书中之方为经典方，组方严谨，用药精当，疗效卓越，堪称“众法之宗，群方之祖”。“经方”即指《伤寒杂病论》之方，包括《伤寒论》中113方，及《金匮要略》中205方。张仲景之后，历代对其研究不胜枚举，沿袭至今，经久不衰，以效、简著称，后世不断发挥，从不同角度对其进行了研究，如病证研究，专病专药专方研究等。这些研究大都立足于传统的辨证论治体系，其强调以“证”及中医的“病”为中心，以“症”为加减原则。然而随着时代的发展、疾病谱的改变，其局限性也逐渐暴露出来，经方能否治疗现代疾病，是否过时等问题不断提出，值得重新思考和探索经方的出路。多年来，我们在临床中实践经方并对经方如何新用的问题进行了若干思考，现介绍如下。 1 辨症治疗与经方 辨症治疗是经方最原始的本意，是经方应用的前提，也是最直接的治疗思维。然而随着现代科技在医学中的广泛运用，使我们对疾病的诊断更早、更精确，认识也更加深刻，理化指标往往能先于患者主诉而出现，可以帮助诊断疾病、预测预后、评估疗效。大量的循证医学证据表明，只有血压、血糖、血脂等这些指标达标了，才能使患者获得最大受益。我们临床中将这些理化指标定义为症，是微观的症，与患者的主观感受同样重要，也应当是治疗的靶。 经方要适用于现代疾病，首先从认识上扩大症的范畴，针对异常理化指标进行治疗，有的放矢，扩大临床运用。如肾脏疾病出现尿蛋白者用抵当汤，尿酸增高用防己黄芪汤、白头翁汤等，都体现了辨症的重要性及药症之对应的临床意义，也是“以症为靶”的实质。而使现代药理研究成果回归于临床，正是转化医学之所需。 当然也不能忽视症状的重要性，它是患者的主观感受，是疾病最直观的外在反映，容易把握。纵观张仲景之方，以症状而出方者比比皆是，如《伤寒论》第76条“虚烦不得眠”用栀子豉汤，虽为发汗吐下后伤阴之虚烦，却独从烦论治，故就烦而失眠症状，临床常以栀子、豆豉清热安神。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》中“妊娠小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之”。就小便难运用当归贝母苦参丸，为对症选方。而以症状选药者更多见，如小便不利用茯苓，下利不止用黄连，口渴用瓜蒌根，呕吐用半夏、生姜，咳嗽用干姜、五味子等。 2 辨证论治与经方 岳美中先生临床善用经方，主张“辨证论治与专病专方结合”，即在专方专药基础上照顾阴阳寒热表里虚实之不同。《金匮要略》以“脉证并治”命名，书中多处更是体现了辨证论治的思想。证是中医的病理基础，抓住了这个基础，就相当于抓住了问题的基本矛盾。又如见口渴症状，其辨治当有不同，伤阴之口渴当予瓜蒌牡蛎散，大热耗气伤阴之口渴当以白虎加人参汤，阳明腑实之口渴当以大承气汤等，此不同的根本原因在于口渴是表象，而内在的决定因素是证候的差别。
证是系统的，但病是多种多样，而经方又过简，要扩大经方的临床运用，证是基础和主线，治疗的疾病可以多样。如肾气丸既可以治疗男子消渴，又能用治疗妇人转胞；乌梅丸既可以治疗蛔厥，又治疗久痢，皆是从其证候而辨证，因病机相同而选方相同。我们在临床运用小陷胸汤（黄连、半夏、瓜蒌子）治疗肥胖糖尿病和代谢综合征患者属痰热互结证者。如抵当汤可用于肝硬化早期、肾病综合征等瘀血证者；葛根芩连汤是中焦湿热证的代表方剂，可用于糖尿病、肥胖、代谢综合征、慢性结肠炎等见湿热内蕴者。 3 辨病治疗与经方 我们亦主张专病专方之说，但提倡充分运用现代医学对疾病的认识，即西医学的病因、病理。从西医学对其的病因、病理的认识着手，考虑其演变、预测其转归，以便有益于临床对疾病阶段的把握及疗效的评价。因为病是具体的，根据疾病的病理特点选用药物，同时运用现代药理成果，使其回归于临床，把二者结合起来，能够有效地提高治疗的针对性。如半夏泻心汤治疗慢性浅表性胃炎，因胃炎患者表现为胃酸的分泌异常，幽门螺杆菌的感染，胃内黏膜的损伤等，而半夏泻心汤具有抑制胃酸（半夏、人参、干姜、黄连）、抗幽门螺杆菌（黄芩、黄连）、保护胃黏膜（干姜、人参、甘草、大枣）的作用，故可选用。葛根芩连汤运用于糖尿病的治疗中，黄连、黄芩苦寒制甜，用于降糖，葛根走经络而通血脉，对血管具有保护作用，故可以预防糖尿病的血管并发症，甘草益气护胃，反佐黄连、黄芩。 4 症、证、病结合的辨治体系在经方中的运用 症是不拘一格的表象，证是扩大经方运用的本质和基础，其病是新用的标象。症、证、病三者之间是相互依赖、相互交错的网状关系，是点、面、体的结合。在经方运用中，应当把三者有机结合。“证”是核心，决定着治疗的方向，是论治的基础———以证为基；而症是要解决的突出问题，是论治的靶点———以症为靶；论治还应参考疾病的特点，包括基础疾病和并发症———以病为参。如糖尿病周围神经病变气虚血瘀证，见下肢痛麻等异常感觉，辨证当以气虚血瘀证为基础，予益气活血法；以下肢痛麻为靶点，其因为血脉闭阻，当属张仲景所言之血痹，黄芪桂枝五物汤主之；又参考糖尿病的周围神经病变及下肢血管病变特点，可酌加抵当汤活血化瘀，且有改善血液流变，防止血小板聚集和斑块形成的作用。 但症状既为表象，为何又有辨症论治？辨症论治与辨证论治并不矛盾，而是相辅相成，如失眠用酸枣仁汤，为治疗失眠之专方、基础方，故一切失眠均可运用，且以酸枣仁为主要药物，是以症而选方、选药者。而失眠症又有证候之区别，见脾胃痰浊者当化痰安神，以半夏泻心汤、半夏秫米汤之类；见阳明经热扰心者当急清热通腑，宜大黄黄连泻心汤；见心肺阴虚者当滋补心肺，以百合知母汤、百合地黄汤；见阴虚火旺者当滋阴降火，以黄连阿胶汤；见心脾不足当健脾养心，以炙甘草汤、甘麦大枣汤；肝郁不疏者当疏肝理气，以四逆散、大柴胡汤等。故辨证选方与辨症选方当结合，掌握对症的专药、专方，又予对证之方，两法有机结合。 病是标象，证才是本质，但辨病不容忽视。如湿热证，见于糖尿病患者当以葛根芩连汤；见于高尿酸患者当以白头翁汤等。又如痰热证，见于肥胖者当予小陷胸汤，而见于糖尿病者也可与之，其证相同，而其病的根本环节亦相同，起因均多为肥美所发。故病亦是区别证，精确方药的依据。现举一病案如下。 更年期女性糖尿病患者，失眠2年余，辨证为肝气郁结，予大柴胡汤合酸枣仁汤、百合知母汤【柴胡15g，（酒）大黄6g，半夏15g，白芍15g，酸枣仁90g，知母45g，百合30g，黄连30g】，服药3天即有改善，后服至14剂，失眠得愈。从症辨治，予酸枣仁汤治疗失眠；从证辨治，予大柴胡汤疏肝泻热；从病辨治，更年期妇女，予百合知母汤养阴清热；又考虑其糖尿病疾病因素，予黄连、知母重剂量而降糖，又同时有安神之效。 5 现代药理研究成果与经方相结合 5.1 内在支持 中药现代药理研究，取得了重要的研究成果，其成果多与古代中药功效不谋而合，有些则是对前人的补充及用药的扩大。我们倡导以经方为主导，运用症、证、病整体辨治体系，结合中药现代药理研究成果，重点研究经方药物之现代药理作用，进一步扩大经方的临床运用，加强经方的疗效，使其适用现代疾病的特点。如葛根芩连汤，张仲景用治协热下痢或兼见外感，通过现代药理研究发现，葛根、黄芩、黄连都有很好的降糖作用，且黄芩、黄连性寒，善清热燥湿，故我们在临床中对于糖尿病患者见湿热证者，以葛根芩连汤为主方，疗效显著。这既继承了经方的配伍及思想；又对现代疾病进行了辨证论治，是病证理论的结合；还运用药理研究成果，形成治疗疾病的稳固的“三角”，运用灵活，中医辨病治病疗效得到提高。所以我们提倡中药现代药理研究成果的临床回归，以经方为主导，结合症、证、病理论体系为原则，这也是从中药药理的基础研究到中药临床运用的转化，是现代中医的转化医学的策略之一。但怎样在病证结合及辨证论治理论指导下，把中药的药理研究成果与经方理论相结合运用于临床，是一项值得长期临床和科研中探索的工作。 5.2 外在扩展，加减运用 中药现代药理研究对单味药的研究较多，而且其直接作用大多体现在现代理化指标，将其理论成果运用于临床处方的加减中，常收到意想不到的效果，如红曲调脂、怀牛膝降压、栀子降糖等。这些成果就好比中医治疗疾病的利器，使中药的作用更明确，靶点更具体，或者功效作用得到扩大。 6 现代中青年中医师之路———继承经方，学习现代成果 现在的中青年中医学者是在规范化的学校里，通过正规课堂教学成长起来的一代，他们不仅学习了中医学，也接受了现代医学的教育，同时还受到现代科技的冲击，疾病谱的改变等因素，所以不可能再像以前的老中医一样，仅以脉症处方，必须随时代、随环境而改变传统的思路，否则就成闭门造车了。同时现在的患者对疾病的了解程度也大大提高，而且大都是更直观的西医的概念，尤其是理化指标的变化。所以新一代中医人要不断学习现代科技成果，为己所用，服务于中医，这是时代的需要，也是患者的需要，更是中医发展的需要。 7 结语 总之，经方新用不仅是对经方的继承和发挥，也是对经方运用的创新。升华中医基础理论，扩大对症范畴的认识，运用张仲景之辨症思想，抓住辨证之主线，参照西医学病的病因病理，深刻对病的认识。辨症、辨证、辨病三者结合，以经方贯穿辨治过程中；以症为靶、以证为基、以病为参；结合现代药理研究的丰硕成果，结合经方之药物组成，扩大药物的临床运用。只有这样，才能最大限度地发展和发挥经方，使其适用于现代疾病的辨治，提高临床疗效，也是经方经久不衰的关键之处。 |
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