 仝小林，中医内科学家，中国中医科学院首席研究员，中央保健医生。长期致力于中医药传承与创新研究，在现代中医诊疗体系和方药量效学科的构建等方面做出了扎实而卓越的贡献。 我今天向大家汇报的题目是“关于经方运用中的几个关键问题”，我想谈几个想法，然后再开始正式讲座。我们这个时代在呼唤经方，现代疾病已经发生了非常大的变化，已经不是两千年前的情况，其中有六大疾病是古人所见不多的。
现代疾病的这六大特点，迫使我们必须要很好地研究这些疾病，最好的途径就是靠经方。我们经常谈创新，仲景就是最好的创新典范，他的方子有很多来源于《汤液经方》，还有其他许多医药学的著作都是仲景撰写《伤寒论》的理论依据，但是张仲景绝不是把《汤液经方》原封不动的照搬照抄，而是作了淋漓尽致的发挥，这个发挥可以说是绝对的创新，是在继承的基础上提出的创新，所以我说张仲景就是一个创新的典范。 我今天主要从这几个方面进行汇报：经方与症，经方与证，经方与病，经方与量，经方与效。 经方与症 我们这里有很多老前辈，像梅老师就是我们的老前辈，他们在学医的时候是非常重视症状的。现在院校培养的学生，有一种倾向性，就是忽略症状表现，好像对症处理是低层次的治疗，只有西医才用这样的手段，这是不全面的。我是1977级的，当时老师也特别强调辨证论治。辨证论治便成为中医院校舍我其谁的金标准，这未免有些武断，我们看仲景的用意，他也非常强调对症状的治疗。 再举个例子，一个头疼的病人来找你，你要不要先治他头疼？你说头疼我先不管，这是血虚引起的，我先治疗你血虚。病人来个三五次，血虚没改善，头疼依旧，那病人还会信你吗？肯定不信。我曾经碰到一位病人，24岁的一个女孩，癔症性的晕厥，就是突然间倒下，一般倒的地方绝对安全，而且倒的时候，谁说什么话她都记得清清楚楚的。有个老先生给她治疗，辨证论治，气虚血瘀证，用八珍汤加减治疗了一年半，结果基本没效。最后山东某个医务室的工作人员给她用了白金丸，也有叫“矾金丸”的，成分就是白矾和郁金，用了一个星期病就彻底好了。所以光靠辨证论治是解决不了全部问题的。病人来的时候要对他的症状有所偏重，腹泻的你不对症，呕吐的你也不治疗，显然是行不通的。仲景提到“但见一证便是，不必悉俱”。  我们治疗糖尿病末梢神经病变时，病人经常反应很热，有可能胸腹热，有可能背部热，还有可能是四肢热，尤其是下肢，热到什么程度呢？不管多冷的天，从来没有盖过被子，这种情况我们治疗了不下上百例，就是用李东垣那张方子——升阳散火汤。糖尿病末梢神经病变，阳气郁在表皮，散不出去，李东垣描述了四肢灼热，扪之烫手的情况，用这个方子就有效。我们只凭借这个症状，用升阳散火汤就能起到很好的疗效。这种情况印会河教授理解得很深刻，他在《内科新论》里有很好的阐述，他特别重视仲景抓住的主要症状。我们的老医生有很多宝贵的经验非常值得我们学习、总结。 抓主症也是《伤寒论》中一个重要的思想，《伤寒论》还提到很多关于抓主症的病例，“少阴病，六七日，腹胀不大便”，这就是大承气汤证；“心中烦，不得卧”，就用黄连阿胶汤；“喜唾，久不了了，胸上有寒”，这就是理中丸所治的。 经方与证 昨天山西运城的畅达教授送给了我一本关于汤方的书，写得非常好。现在经方里面特别强调汤证，哪几个症状合在一起就构成了一个汤证，由于后世医学的发展和现代中医院校的教育体系，大家都特别强调辨证论治，从而忽略了《伤寒论》中辨汤证的内容，一种病属于什么证候，就现代意义理解，其实汤证里面已经归纳出来了。比如提到葛根芩连汤证，我们就想到湿热下利；说起猪苓汤证大家就知道是阴虚水热互结于下焦。这样归纳出来以后，对于许多异病同治的情形就可以根据什么证候而直接选用相应的方剂。过去是一定要见到几个证，现在辨方证只要归纳出核心病机，就可以反过来用这个方子，所以说经方辨证本身就是对汤证的一个发展。我们从理解伤寒病推出伤寒方治疗各种外感病，从各种外感病推出治疗各种疑难杂病，这就是对伤寒很好的开拓和创新。刚才梅老师讲四逆散，他以四逆散为基础，灵活加减，从而应对各种病症，从症状群推理出汤方，然后再提炼核心病机，再反过来运用这个汤方，大体上就是这样一个路线。 对于西医诊断明确的病，如何根据核心病机去运用汤方呢？比如我们治疗心衰病人，不管他西医的指标多么差，只要见到有水热阴伤的症状，我们就可以用猪苓汤。包括2003年我们治SARS时，很多病人就是个阴虚水热互结的病机，只要我们提炼出了这个核心病机，就可以放心大胆地用。大柴胡汤是一个治疗少阳阳明合病的方子。大柴胡汤证在肝胆疾病系统里面见得特别多，其核心病机就是肝胃瘀热，既然抓住了这个核心，那么我们糖尿病患者出现肝胃瘀热的情况照样也好用。还有大黄附子汤，这是治疗寒湿内积的冷秘证，但是邹云翔教授就用它来治疗终末期的慢性肾衰。邹云翔教授是我的正博士生导师，我是他的关门弟子，他已经过世了，我的副导师是周仲瑛教授。邹云翔教授认为慢性肾衰终末期有一个浊毒内蕴证，早在上个世纪60年代他就开始用大黄附子汤治疗，取得了很好的效果，所以对证候拓展应用的研究也是很有意思的一件事。我们以这个方子加减前前后后治疗过500多例慢性肾衰患者，我们也在探讨多大的剂量疗效最好。  有一个肾病患者肌酐是460umol/L，尿素氮15.67mmol/L，还有高尿酸血症，轻度贫血，我们用大黄附子汤治疗。病人服用了2个月以后，肌酐降到了276umol/L，尿酸有所下降，血色素也上来了，到现在已经用了一、二十年了，也没发现什么不好，我附片经常和半夏合用，附片原则上超过30g都要先煎8小时，这是两次的经验教训得来的。其实我们博士后做过附子煎煮时间的研究，当煎煮40分钟以上时，安全性是非常好的，没有问题。但是有一次我看了一个河北保定的患者，我给他开的是制川乌60g，第一次在广安门医院抓的药，效果非常好，没有副作用；第二次他回到保定抓药，吃完之后就出现乌头桂枝汤里描述的症状了，什么口麻欲吐都有了。当时我一看他抓的药是生附子……所以当患者在外面抓药的时候，你并不能保证他抓的一定是制附子，而且即使是制附子，炮制得是否到位，这些都存在安全隐患。我就出个笨招——文火8小时，那么即使是生附子，我也给你煎出个制附子来。但是如果你能确保药材没问题，40分钟就足够了。仲景在用附子的时候也没有强调先煎，我们只是确保它的安全性而已。另外仲景在用附子的时候，一个是配姜，一个是配甘草，还有一个是配白蜜，如果不是糖尿病的患者，配白蜜可以减少乌头的毒性。大黄附子汤的主要病机就是温下寒积，终末期肾衰的浊毒内蕴阶段非常符合这个病机，所以可以扩展应用。 经方与病 第三个是经方与病。这个“病”是现代医学的病，如果按照古人所讲的病来研究，会有一定的局限性，因为大家对古人讲的病认识不一，你说是这个病，我说是那个病，研究起来无从入手，所以干脆就从现代医学的病作切入点，具有国际统一的一个标准。现代医学的疾病多数都已经认识得非常清楚了，而且也形成了一套完备的治疗方法，这就涉及我们中医在做研究的时候应该如何切入。在上个世纪60、70年代中医学者有个倾向，就是把中医的辨证论治和现代医学的病做一个简单的结合，叫做“病证结合”。这样诊断是非常清楚的，然后再把证候作观察，为治疗做指导，但是这里也存在一个通病，就是把病分出的几个证直接拿来为病所用，什么病分成几型，随意套用一个病型。我们现代医学诊断出的病和古人描述的病并不能完全画等号，如果按照古人描述的病来做现代研究，就会产生一些偏颇，比如说胸痹和冠心病能完全一样吗？胸痹里面的一些描述就是反流性食管炎，这时候还能按冠心病治吗？显然是不能的。胸痹是一个非常宽泛的描述，而冠心病则范畴非常狭小。再比如消渴病，糖尿病是消渴病，但是甲亢、尿崩症可能都在“消渴”的范畴里面，所以糖尿病血糖必须表现为升高，而尿崩症再怎么尿、甲亢病人再怎样消瘦，如果血糖不高照样不能诊断为糖尿病。所以说“病证结合”是有它的局限性的。如果作为一种科研模式还勉强说得过去，如果对于真正的临床治疗，尤其是对于现在这么复杂性的疾病，就会显得有失严谨。临床上我们的学生也很苦恼，一个老年人从头到脚都有病，慢性鼻炎写个什么证，慢性胃炎又写个什么证，前列腺增生又变成了一个什么证，也真是难为学生了。面对这么多的病如何去辨证，我现在提出来了，要“症证病结合”，就是以中医描述的症状为主要切入点，结合证候和疾病综合治疗。我提到的疾病是西医所说的病，我们要综合疾病发展的全过程，除确立辨证方法外，还要特别强调疾病本身的一些特点，尤其是化验指标，如何去降指标，这都是历史给我们提出的新课题，辨证论治古已完善，对现代疾病的研究就是我们的侧重点。我们不是机械地照搬古人的说法，而是要立足于临床实际。  举个例子，三句话不离本行，我们研究代谢病的天天都离不开代谢病，2型糖尿病发病的全过程可以概括为瘀、热、虚、损四大阶段。刚开始吃得肥肥胖胖，过食少动，继而瘀而化热，之后又耗伤气阴，进入到虚的阶段，最后进入心脑血管病变阶段，也就是损的阶段，脉络受损，包括大血管、小血管、微血管。古人描述糖尿病发病的过程是非常清楚的，大家一提到糖尿病都想到消渴，其实在消渴之前还有一个非常关键的阶段——脾瘅，脾瘅是由于肥胖引发的。《内经》讲脾瘅的成因是“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，脾瘅的前一个阶段是肥胖，后一个阶段是消渴。古人诊断的“糖尿病人”和我们现在没什么两样，只不过古人诊断很容易，有“三多一少”症状即可，但是脾瘅这个阶段往往被忽视，这个阶段的人都是肥肥胖胖，将军肚，大家还以为这很富态，没当成疾病前期的征兆。把肥胖当成一种疾病是上个世纪90年代世界卫生组织确定的，虽然古人认识得很清楚，但是还没有确立良好的治疗策略，我们的瘀、热、虚、损阶段已经通过标准委员会的鉴定，纳入到“糖尿病中医防治标准”里面，估计明年年底就会公布，瘀、热、虚、损的思想体现在以下几个证型方面，先是脾胃壅滞，然后肝胃瘀热，痰热互结，或是肺卫热盛，胃肠实热等等，然后到热盛伤津，最后是阴虚火旺，或者气阴两虚等。在热的阶段，《伤寒论》里并没有全面阐述该怎么治，但是却给了我们很多提示，《伤寒论》有很多方法，我们要按照四个不同阶段对《伤寒论》的方子重新组合，比如说胃热，肺胃热盛，用白虎汤；到气阴两伤的时候用白虎加参汤，我们常用西洋参、太子参；肝胃瘀热用大柴胡汤，里面的黄芩本身就是降糖的；肠道湿热证的葛根芩连汤里的几味药都是降糖的……根据现代药理研究的成果以及祖先对证候的提示，我们完全可以把经方恰如其分的用到现代疾病的治疗上去。这种组合本身也已经突破了老祖先的一些用法，我们这20几年来，对于初发2型糖尿病患者，不管你血糖多高，哪怕是高的测不出来，哪怕是你糖化血红蛋白超过19%，我们从来没有首先用西药，都是先上中药，而且都能把血糖降下来。什么时候上西药呢？就是3个月下来，糖化血红蛋白还没有达标的，可能配合一点西药。当然1型糖尿病例外，该用胰岛素就得用。在虚的阶段，很多方子都非常好，降糖也有效，像瓜蒌牡蛎散里的天花粉，白虎汤里面的知母，脾胃虚滞的黄连泻心汤里的黄连、黄芩，虚实错杂证里的干姜黄芩黄连人参汤，上热下寒的乌梅丸……很多都是有效降糖的方子。我们不但辨证准确，而且还能够降糖，在不违背老祖宗辨证论治思想的前提下，又能治疗现代疾病，一举多得。陈纪藩老师就把治类风湿关节炎的方子做了很好的归纳，结合现代医学，综合疾病全过程去考虑，具体又落到实处，这也是对经方很好的发挥。到了损的阶段，就会出现很多并发症，这个时候要温补，多用理中汤、肾气丸等方剂。 所以说中医防治糖尿病指南是行业的标准。迄今为止，我们已经做了将近上百场的糖尿病指南推广，同时也推出了糖尿病防治指南的解读，是国内很多知名专家一起撰写的。在广泛推广的情况下，我们坚持用脾瘅理论来指导代谢综合征以及糖尿病的治疗，在我们国家有将近两亿人患代谢综合征，已经超过了人口数量的15%，就是在这二三十年出现的，形式非常严峻。 经方与效 这个“效”主要包括临床症状的好转，生活质量的提高，病理性指标的改善。所以我们中医论治强调多层面的改观，但是我们中医现在恰恰欠缺的就是客观指标的疗效，现在国家中医药管理局正在组织各个专业里面领头的专家来总结这些年来各个领域所取得的成果，中管局的领导也特别说明从“七五”到“十一五”这么多年来，我们中医缺少一个有疗效的显示度，我们中医改善症状、证候没问题，然后在有关证候的表格里打多少分，生活质量的改善评分，这些大家都不怀疑，然而如何去解决客观的指标，解决化验指标，是时代给我们提出的重要任务，我们都不能回避。我们不能说中医不管这些客观指标，因为老百姓不会答应，所以用客观指标作为我们的靶点，也是我们的新思考。糖尿病这个领域是由我来总结的，我们提出了一个思维模式，就是现代药理学研究成果的临床回归，现代的中药药理学研究已经有了非常多的成果，那么如何把它变成客观指标的有力武器？这里面缺少一个转化的桥梁。比如说糖尿病，现代研究栀子能够降糖，而且都已经发了很高点数的文章了，还有诸如黄芩、黄连、知母、苦参、龙胆草、山萸肉、肉桂……但是如何把它们运用到我们的临床实践中，特别是我们中医的临床处方中，比如我刚才提到的红曲，已经有研究证实了它能够降脂，但是这只是机理研究，你做临床应用了吗？没有。这里主要有两方面原因，一是对红曲没有把握，二是没有很好的和中医理论结合，如果没有深入思考的话可能就不好用。另外即使能够应用到临床中去，那么多大剂量才能够降糖，这又需要一个研究转化，才能从实验的老鼠中转化到临床的处方上，所以我提到要现代药理学研究成果的临床回归。这方面的研究确实不少，比如绞股蓝能够降脂，威灵仙能够降尿酸，夏枯草、钩藤降血压，这些药都是既不违背中医理论，同时又有临床疗效。在这方面，我们做了一些尝试，有一个高尿酸血症的患者，血尿酸669umol/L，我们用防己黄芪汤，为了加强疗效，我们加入了一些起到降尿酸作用的中药，病人服了50付之后，尿酸降到了325umol/L。还有个病人的三酰甘油17点多，我们用纯中药治疗，用小陷胸汤合五谷虫、红曲、生山楂，其中红曲用到了30g，3个月后三酰甘油降到了1.74mmol/L。还有用五味子降转氨酶，病例也是特别多。有个病人谷丙转氨酶203U/L，谷草也很高，也有高脂血症，重度脂肪肝，体重指数29点多，我们用30g的五味子，后来各项指标都降为正常。2年前，我们科技司领导给我出了个难题，让我给国家发改委领导的孩子看病，16岁女孩，餐后血糖15mmol/L 、16mmol/L、17 mmol/L来回波动，转氨酶也有100U/L多，特别胖，200多斤（100 kg多），重度脂肪肝，脂肪性肝炎，马上就要中考了，要在1个月之内达标，转氨酶1个月下不来，学校不录取你，这可给我出难题了，结果我在1个月内还真让她血糖、转氨酶达标了，小女孩非常高兴，你要是没有点武器的话你敢应承这个任务嘛！ 经方与量 刚才我讲伤寒起病是研究伤寒的一大疑点，第二个疑点就是经方的剂量。伤寒方的特点就是药少而精，药专力宏。汪昂有一段解释非常有意思，他说“古人立方，分量多而药味寡，譬如劲兵，专走一路，则足以破垒擒王矣。后世无前人之明识，分量减而药味渐多，譬犹广设攻围，以庶几于一遇也。”《伤寒论》的方子平均药味为4.83味，广安门医院中药处方平均药味18.26味，这是广安门医院各科统计的综合数据，现在各个医院都差不多。就单剂药而言，常用药物是2～8味，而我们医院是12～20味。这是从药味而言。  那么《伤寒论》中方剂的剂量到底是多少？1983年柯雪帆教授在《上海中医药杂志》上曾经发表过一篇文章，题目叫做“《伤寒论》和《金匮要略》中的药物剂量问题”，当时我硕士在读，看到那篇文章后感到很吃惊，因为我们平时学经方、用经方，我们平时开的剂量和柯雪帆教授的研究差了5倍！所以我当时非常惊讶，从那时开始我就开始考证，包括在国际论坛上我也和日本学者交流过这个问题。1996年，我在中华医史杂志上专门写过一篇文章叫“神农秤考”，神农秤是在《千金方》里记载的，里面引用了梁代陶弘景关于“十黍为一铢”的结论，但实际上《千金方》里的方子并不是依据“十黍为一铢”的剂量，里面又提到一种观点说是不是古人有一种“神农秤”？我的那篇文章就是论述了张仲景到底是否用的就是神农秤，陶弘景、孙思邈是不是用的是神农秤？我最后的结论是否定的。从那以后，我就尝试着用经方原本的剂量治病。我们不妨看一下《伤寒论》中非衡器计量的药物，半夏半升，东汉时期的半升相当于现在的200ml，测出来后是67g，芒硝半升相当于154g，水蛭30枚，我们用湖南产的金边水蛭最小体积的算大约108g，我们《中国药典》里规定为3g；还有吴茱萸，我们用得非常谨慎啊，几克几克的用，张仲景的吴茱萸二升208g，我们才用到多少啊。石膏在木防己汤里，用“如鸡子大十二枚”，东汉的鸡子和鸽子蛋大小差不多，按照鸽子蛋大小的直径测得生石膏12枚是840g，所以古人用方确实是药少且专而力宏。但是我们长期以来受到陶弘景“十黍为一铢”的理论所囿，把一两15.6g缩小了10倍，变成了1.5g左右，我们教科书还算宽容，参考了李时珍的一句话，叫“古之一两，今之一钱可也”，将一两划定为3g，当时李时珍还留了一点余地，叫“可也”，但他是没有经过方药剂量严格考证的。李时珍的一生对医药学的研究为世界做出了极大的贡献，但是对《伤寒论》方剂的剂量却犯了一个错误。后来汪昂在《汤头歌诀》中又引用了李时珍的这句话，而《汤头歌诀》恰恰是学中医的必须要读的一本书，“古之一两，今之一钱”的理论就这样流传开了，可见尽信书不如无书。我们北京的傅延龄教授正在做两个研究，一个是“973”的一个分课题，叫“东汉时期度量衡的考据和历代度量衡的衍变”，第二个是《伤寒论》药物的服用方法研究，当然这个“服用方法”也涉及药量，他也发表了相关的论文。临床治病上，剂量梯度往往需要慢慢摸索。 以上就是我多年来实践经方的一些临床体会，仅供同道参考，不妥之处还望各位同道指正！ 【答疑现场】 问：仝教授您好，您讲了很多具有降糖作用的中药，配合辨证论治，往往能取得很好的疗效，我们在治疗糖尿病的时候，开出的方药很有可能某一味药就升血糖，这符合中医的辨证论治，但是却不符合降糖的大方向，您是如何来协调这方面的矛盾呢？ 答：首先你要明确治糖尿病要避免使用含糖的中药，比如说饴糖、蜂蜜，若是有升血糖的中药的话，就要看其他药物的配伍应用和本着辨证论治的原则了，如果说含糖成分比较多的药物，多是那些冲剂，吃来吃去，血糖可能会升高，但是只要中医辨证准确，一般不会升血糖。 问：我想问一个关于流行性出血热的问题，现在有一种观点，就是流行性出血热的晚期出现肾损害的时候应用泻下法来治疗，不知道这其中有何道理呢？ 答：这位同道确实是经过了深入的思考，流行性出血热到晚期的时候往往是多脏器出血，皮下、腋下，到DIC的时候，会出现肾功损害，少尿甚至是无尿，大家不难想到这是肾脏损伤了，但往往忽略了患者还存在胃肠道的麻痹，蠕动减弱，这种情况又加剧了肾灌流量的减少，从而形成恶性循环，引起毒血症。这个时候我们用大承气汤泻下，肠道蠕动增加，毒血症减轻，肾灌流量也会增加，从而缓解肾功恶化及少尿的症状，在这方面我还做过实验研究。这也可以说是通大便、利小便治法的应用。 |
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