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1.厥阴寒湿 去夏，女，50余，发作性头痛多年，劳累或生气后易发作。曾于我院住院治疗10天，症状得减。回家后不久因劳累再次发作。病人来诊痛苦貌，双手抱头，少气神倦，面色苍白发青，头痛以巅定和右侧为主，头痛如裹，头沉麻木，甚时难以述状，烦躁不安，恶心感，呕吐2次，为粘痰样物，口不渴不苦，纳呆，胃脘痞闷，二便无明显异常，入眠差，舌淡苔白如纸，双关弦，重按无力。口服镇脑宁，西比灵，止痛片等无效。 思辨：痛发巅定和右侧，巅定为厥阴肝，头侧为少阳胆经循行部位，当从厥阴和少阳入手；头痛如裹，头沉麻木，“因于湿，头如裹”，病邪当与湿有关；脘痞，恶心，呕吐粘痰样物，表明痰湿中阻，“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”；痛剧，烦躁不安，“少阴病，吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”；面色苍白加青，舌淡苔白如纸皆佐证寒湿，因青为肝木之色，所以寒湿加有肝气；因口不渴不苦，排除少阳证的存在。综上所述辩为：寒湿中阻，随肝气上逆巅定，阻滞经络，不通则痛。 治当：温胃降浊，肝胃同治。 处方：吴茱萸汤化裁 吴茱萸9 生姜3大片（自备）人参6 姜半夏12 茯苓9 代赭石12 蒺藜12 6剂 方解：吴茱萸善治厥阴头痛，少阴下利，阳明痰浊；半夏辛开苦降，善开中痞，二药合而温胃化湿降浊；生姜温胃散饮，茯苓健脾去湿，利小便，给湿邪出路；代赭石性降，有平肝降胃之功；蒺藜平肝，善入血络。人参补中，补心神，诸痛痒疮皆属于心，久痛最耗心神，以人参补之。6剂后头痛消失，继服6剂以固疗效。 2.血虚寒凝 女，40余，面萎黄无华，性温和，头痛头昏年余，尽日头痛头昏如蒙，劳累或受凉后加重，伴畏寒，手足冷，无气短乏力心悸，无口渴及恶心感，月经量少无块，纳食可，二便可，入眠不好，舌淡苔薄白。双脉沉细缓弱。院外治疗情况不详。 思辨：察色按脉，先别阴阳。患者头痛头昏如蒙，症状不剧烈，面不红，不胀痛，且畏寒手足冷，定为阴证。畏寒手足冷是为阳虚有寒；面色萎黄，月经量少，舌淡脉弱，是为血虚；“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。 辩为：血虚寒凝，头为阳首，失于温养。 处方：当归四逆汤： 当归15 桂枝12 白芍12 炙甘草6 大枣10枚（自备）细辛6 通草6 5剂 方解：当归，白芍补血养血；桂枝，细辛温经散寒通阳；甘草，大枣补中益气以生血；通草入血分，且利尿，含“助阳不在补，而在利小便”之意。全方养血通脉，温经散寒。 5剂后，头痛头昏，畏寒，手足冷悉减，察其脉象，右尺独沉，上方加炮附子6助元阳，开拓经隧，共守方15剂，痊愈。 3.太阳太阴合病 男，40余，发作性头痛5-6年。病情慢性加重过程，以前额疼痛为主，甚时头身汗出，怕冷，发热，一般持续1-2小时缓解，素体脾虚，食后易胃脘胀，大便易溏，易疲乏，右侧腹部经常不适感，无压痛反跳痛，入眠可，舌淡红苔薄白，右脉弱，左脉弦。 思辨：“头身汗出，怕冷，发热”为营卫不和，属太阳表虚，宜桂枝汤；“右侧腹部经常不适感”触诊右腹直肌抵抗感，此为桂枝证的典型腹证。“食后易胃脘胀，大便易溏，易疲乏”为太阴脾虚寒之证，心下痞胀，喜按，为人参腹证。“右脉弱，左脉弦”，左肝右脾，肝强脾弱之象。结合“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞鞭，表里不解者，桂枝人参汤主之。” 辩为：太阳太阴合病，太阴虚寒，营卫失荣，肝气横逆。 处方：桂枝人参汤 桂枝12 人参9 白术9 干姜9 炙甘草12 炒白芍9 大枣3枚 5剂 方解：桂枝汤调和营卫，去外邪，白芍养肝柔肝，桂枝平肝逆“木得桂则枯”；人参汤温养脾胃，散内寒；白芍甘草缓急止痛。如此内和外安，肝脾协调，头痛可去。 药后头痛不显，继服5剂以固疗效。嘱忌食生冷厚味。 4.血虚水湿 女，40余，面白无华，身偏瘦，慢性头痛多年，以头两侧为主，喜温喜按，经行明显，易疲乏，怕冷，口不干不苦，食少，月经量少无块，白带偏多，二便可，入眠不好，舌淡胖苔薄白，双脉沉细无力。 思辨：“面白无华，喜温喜按，怕冷，月经量少无块，双脉沉细无力”是为血虚；经行明显是为气血下注胞宫，上部尤显不足；血不养神则入眠不好，易疲乏；；“食少，白带偏多，舌淡胖苔薄白”是为脾虚水湿；脾虚，生化失源，则肝血不足；肝虚，木不疏土，则脾滞水湿。肝脾互不为用，清阳不能荣上窍故发头疼。 辩为：血虚水湿，上窍失荣。 处方：当归芍药散 酒当归12 白芍18 川芎9 白术12 茯苓12 泽泻9 黄芪15 芡实15牡蛎15 7剂 方解：当归，白芍，黄芪补益气血；白术，茯苓，黄芪健脾化湿；泽泻利水而不伤阴；芡实，牡蛎收潜，镇守下焦。如此，血得补，水湿得化，肝脾共用，肾司封藏，头疼可治。 药后头痛明显好转，继服2周痊愈。 注：逍遥散即为本方之发展，善治肝郁脾虚之头痛。郁而化火，加味逍遥散。 5.痰火郁胸 女，50余，头痛数月，痛如芒刺，兼眩晕，胸中烦热，恶心无呕吐，口干不欲饮，大便偏干，小便时黄，眠差，舌红苔厚腻，双脉弦滑数。 思辨：胸中烦热，恶心，舌红苔厚腻，双脉弦滑数为痰火郁胸，火冲灼络，故头疼如芒刺；相火横恣，则小便黄，大便干；痰火扰心，则眠差。 辩为：痰火郁胸，清阳不升，浊阴不降 处方：栀子生姜豉汤加味 栀子12 豆豉12生姜3片 瓜蒌30 炒大黄6 5剂 诸症尽失 栀子豆豉汤主心中懊恼，虚烦不得眠，泄三焦火，除胸中烦；生姜化饮止呕；瓜蒌开胸化痰，有平肝，养肝，顺肝之能，配伍大黄泄浊出魄门。郁火除则清阳自升，痰浊得排，升降有常，气血周流，头痛得愈。 6.肾虚水泛 男，60余，发作性头痛半年，头痛如破，昏重不宁，多夜间发作，腰以下凉，夜尿频，清长，纳可，入眠差，舌淡胖，苔水滑，双脉寸关滑，尺微。 思辨：腰以下凉，夜尿频，清长，尺微是为肾阳虚损，阳虚不固，水湿上泛，蒙蔽清阳，头为阳首，阳气屈曲不得伸展，故头痛如破，水湿阻络，则昏重；舌淡胖，苔水滑，双脉寸关滑皆为水湿外现之象。 辩为：阳虚水泛，蒙蔽清阳。 处方：白术12 茯苓18 白芍12 生姜5片 炮附子9先煎 川芎12 牛膝12 5剂得减，后续5剂头痛未再发作。嘱服肾气丸善后。 |
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