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患者为教师，与女儿分开居住。患者于1年前无明显诱因下出现失眠伴心慌，自觉心跳快，自诉“尤其在遇到事儿”时明显，无其他伴随症状，担心是“心脏病”而反复就医检查，各项检查指标均正常，但患者自认为身体差，渐出现情绪低落。常说“怎么办，不行了，快死了”等话，对事物缺乏兴趣，自觉乏力，走不动而不愿出门，整天唉声叹气，愁眉苦脸，说自己拖累家人，是个“没用的老人了”等。家人欲带其去看病，患者也说“不用了”、“治不好的”。 失眠特点为入睡困难，夜间易醒且不能重新入睡，诉夜里2～3点醒来以后不能再入睡。 曾在我科就诊，建议药物治疗。由于担心药物副作用大，患者服药依从性差，常自行减量或停药。 既往史 曾有20年“胃炎”病史，服护胃药治疗，具体欠详。否认传染病史及药物过敏史。 个人史 患者为退休教师，与丈夫共育3女，家庭和睦，无烟酒等不良嗜好。性格内向，多虑，不爱交际。家族史无特殊，否认精神疾病史。 体格检查 生命体征平稳，心肺腹四诊未见异常，神经系统检查无特殊。 精神状况检查 神智清晰，交谈合作，否认幻觉妄想，面容哀愁，言语减少，承认情绪低落，述因身体差，对事物提不起兴趣，表示“如果治不好病不如死了的好”。焦虑体验明显，对治疗药物副作用担心顾虑多，定向力完整，记忆力无明显减退，计算力尚可，自知力存。 心理测量评估 治疗前抑郁自评量表（SDS）：粗分61，标准分76.25；焦虑自评量表（SAS）：粗分54，标准分67.5；症状自评量表（SCL-90）：抑郁平均分3.62，焦虑平均分3.40，躯体化平均分2.50。 治疗一个月后SDS：粗分41，标准分56.5；SAS：粗分34，标准分41.25；SCL-90：抑郁平均分2.30，焦虑平均分2.10，躯体化平均分1.50。 诊断 抑郁症。 思考问题 1.如何提高老年性抑郁患者治疗依从性？ 2.对于老年性患者，心理治疗需要注意哪些方面？ ____________________________ 老年抑郁障碍心理治疗概述 老年抑郁症目前尚未有严格的定义，通常指55～60岁以上的抑郁障碍患者（狭义的是指抑郁障碍首次起病年龄在55或60岁之后）。我国尚缺乏大样本的老年抑郁障碍的流行病学资料，根据欧洲14个国家的流行病学资料显示，≥55岁的老年抑郁障碍患病率为8.6%～14.1%（平均13.5%），其中严重抑郁为1%～4%。 与年轻抑郁障碍患者的临床特点相比，老年抑郁障碍患者除情绪压抑、兴趣减低、无愉快感、思维迟缓等典型症状以外，焦虑、激越、消极意念及行为、躯体化等症状相对突出。目前抑郁障碍的治疗主要以药物治疗及心理治疗为主。 心理治疗是治疗师与患者（来访者）在建立起良好的治疗关系基础上，对患者进行治疗的过程，其目的是缓解或消除患者的心理问题和障碍，调动患者改善现状的潜能，改善社会功能。针对抑郁症的心理治疗，目前较常用的是一般性支持治疗，而认知行为治疗的循证医学证据较完善，家庭治疗、怀旧治疗也日益受到重视。 与年轻抑郁障碍患者相比，老年抑郁障碍患者的心理治疗过程似乎较易建立良好的医患关系，同时由于老年人的高龄、生理功能退化、社交退缩等，无论哪一种心理治疗方式都要在制定治疗方案时体现相对简单、易行的特点。在制定具体治疗目标时，身体健康与疾病、家庭关系等是优先考虑方向。 从抑郁症的综合治疗来看，药物治疗是目前抑郁症治疗越来越重要的治疗手段，但是不能因此忽略了心理治疗，尤其在老年抑郁症的治疗过程中，在减少抗抑郁药物的使用，建立良好治疗关系、巩固治疗效果，增加治疗依从性等方面，心理治疗仍然体现了其独特的优势。 抑郁障碍心理治疗的选择指征 一般指征 感到失望和无助；冷淡、兴趣减退或快感缺失；对自我期望过高或理想化；睡眠过多、多梦或噩梦；感到焦虑不安或活动迟缓；动机或需要缺乏；自卑、不恰当地或过分地自责和惩罚自己；想到死；社交回避，害怕被人拒绝或出丑；心身体诉、疑病。 特殊指征 精神动力学治疗：长期的空虚感和低估自己的价值；童年期丧失或长期与父母分离；既往关系（如双亲、性伴侣）的冲突；有自省能力；改变自我表现压抑的能力；能评价梦与幻想；几乎不需要提示和指导；相对稳定的外环境。 认知行为治疗：明显地对自我、世界和前途的偏见；固执己见的思维方式；现实的不适应（包括对其他心理治疗效果不好者）；需要中到高度的提示和指导；对行为训练和自我帮助有效果。 人际心理治疗：最近与家庭成员发生争执或不和；社交或交往方面的问题；近来发生角色转换或生活改变；不正常的悲伤反应；需要低到中度的提示或指导；对环境改变有效果者（建立可能的支持性社会关系）。 （本部分心理治疗选择指征出自《中国抑郁障碍防治指南》，中华医学会2006版） 治疗经过及分析讨论 治疗初期 患者对药物治疗感到焦虑，担心药物副作用，曾有在医生开具抗抑郁药后不规律服用，甚至中止治疗的情况。故决定利用一般性支持治疗和认知行为治疗帮助患者。 治疗初期，首先目标为建立良好的医患关系。为患者说明解释病情特点及药物治疗情况，并安排参与病房疾病宣教小讲课一次，每周参与一次放松训练。 治疗中期 治疗中期主要根据该患者的情况，与患者及其家人讨论病情，逐步澄清患者认知过程中的不良认知环节，如身体不适与焦虑的关系，让患者认识到改善焦虑可以明显改善睡眠及无力等症状，并非真正的“身体不健康”。这个内容在整个治疗过程中需要不断重复。 在治疗中期形成较好的医患关系后，又发现了患者的另一种自动思维模式，即“患病”行为会带来女儿们对自己关注的增加，就诊过程能与女儿们增加共处时间，可以改善孤独感。但这种行为模式随后会导致患者的自我评价降低，认为自己是家庭的累赘，进一步加重患者的抑郁体验。这样进入一个依赖行为-低评价-抑郁情绪等不良循环，打断这种思维和行为的不良循环模式，也是整个认知行为治疗过程的重要目标。 治疗后期 在治疗后期，需要巩固患者正确的健康、疾病关系思维模式，同时针对治疗过程中暴露的社会支持系统的不足之处进行调整，建议患者女儿们增加与老人相处时间。 建议患者定期体检，形成规范的健康、疾病关注模式，停止如反复就医检查，长期卧床休息，习惯性研究药物说明书等不良行为模式。 患者的抗抑郁药物治疗为舍曲林50mg/d（因药物治疗在以前已有专栏涉及，在此不作展开讨论）。 治疗转归 经过上述治疗，患者对治疗的依从性明显增加，能够坚持规范药物治疗，1个月后情绪明显改善，目前能坚持维持治疗。 |
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