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提要：24小时动态血压监测，是用无创的血压监测记录仪测量并记录被测者的24小时血压值，并通过计算机系统计算出一系列血压数据，更好地用于高血压诊断与治疗等。 30年前，一位头昏、胸闷的中年男性患者，看了很多家医院，有关心脏方面的检查，甚至冠状动脉造影都做了，也没发现什么问题。未发现高血压。 笔者在接诊后问明，头昏、胸闷只出现在早晨，白天无不适。马上分析到，这位患者有可能是早晨血压升高，并出现上述症状，于是就在大清早给他测血压，证实了笔者的判断。 给这位患者降压药物治疗后，头昏、胸闷自然就消失了。也结束了他长期的看病历程。
这就是动态血压监测理论给高血压患者诊断治疗带来的福祉。
一、偶测血压和动态血压监测互补
目前临床上主要依靠偶测血压值来诊断和治疗高血压。偶测血压在高血压诊疗的实际工作中被广泛应用于： ①发现高血压患者，并确定高血压的类型。 ②指导高血压患者的治疗，并评价药物效果。 ③了解血压的长年的变化趋势。 ④了解休息、工作、运动等状态下的血压。 ⑤开展家庭血压管理。 ⑥判断病情轻重，指导急诊抢救。等等。
但是只依靠偶测血压值诊断和治疗高血压还实有不足之处，这包括： ①部分早期高血压患者，由于血压不稳定而容易延误诊断。 ②因不了解血压动态变化，从而提不出继发性高血压和原发性高血压等的区别要点。 ③因为不能更精确地评价高血压与靶器官损害、心血管疾病的严重程度，所以不能更好地保护心脑肾。 不同夜间、24h、白昼和偶测血压值的5年心血管疾病死亡风险
④无法根据血压波动的高峰时间合理用药，不能检测到清晨、夜间和运动时的血压控制。
所以，积极开展动态血压监测、掌握血压变化规律不仅能解决这些问题，而且还可以为高血压发病及波动的机制研究开拓新的思路。
二、动态血压监测的内容
1.首先看到的是24小时血压波动趋势，见下图。 正常血压与各类高血压血压波动曲线对比图 l正常血压者 ○轻度高血压组 △中度高血压组 □重度高血压组 ━收缩压 ┉舒张压 24小时期间每0.5小时平均血压 心跳每一次都会产生一次血压，而且24小时中每次的血压都是在变化的
2.医学上表示24小时动态血压参数的指标有：平均血压、血压负荷、血压波动范围和夜间下降率等。
（1）平均血压 24小时平均收缩压和舒张压（将全天所测得的各次血压值相加的总数除以所测次数即是）。正常值为＜130/80mmHg。 白昼（早上6:00时-晚上10:00时）平均收缩压和舒张压。正常值为＜135/85mmHg。 夜间（晚上10:00时-次日早上6:00时）平均收缩压和舒张压。正常值为＜125/75mmHg。 如果24小时平均血压≥130/80mmHg，和（或）白昼平均血压≥135/85mmHg，和（或）夜间平均≥125/75mmHg时，均为高血压。
（2）血压负荷。监测过程中白昼收缩压≥140mmHg、舒张压≥90mmHg，夜间收缩压≥120mmHg，舒张压≥80mmHg，其血压值达到上述标准数据占总测量次数百分比。
（3）血压波动范围。将全天中最高收缩压减去最低收缩压之差为收缩压波动范围，同法可算出舒张压波动范围。收缩压正常波动范围30-50mmHg。
（4）夜间血压下降率。将白昼平均收缩压减去夜间平均收缩压所得差再除以白昼收缩压得出夜间收缩压下降率，同法可算出夜间舒张压下降率。
三、动态血压监测对高血压诊断的帮助
1.早期发现高血压患者。在实际工作中发现，部分高血压患者仅在上午6:00-8：00时或下午5：00-8：00时血压升高。如果在上班时间（上午8:00时-下午5:00时）依靠偶测血压较易漏诊。故对可疑高血压患者应进行24小时连续血压监测。或在两个血压高峰时间测量血压，可及时发现高血压患者。
2.鉴别继发性高血压。继发性高血压疾病患者，24小时血压波动有其特殊性。例如，肾动脉狭窄所引起的高血压，其特点是持续血压升高，不出现夜间睡眠中血压下降规律。原发性醛固酮增多症的继发性高血压患者表现持续血压升高，而夜间血压下降不明显。因此。当怀疑为继发性高血压或按原发性高血压处理效果不佳时，应进行24小时动态血压监测，以协助诊断。
3.发现 “白大衣高血压”。有部分高血压患者由于心理因素或情绪紧张或某一时期工作劳累，在医生诊室检查时发现血压偏高。由于患者对高血压知识缺乏了解，过于紧张，每次就诊时会出现血压逐渐升高，甚至接受几种药物治疗后，血压也难以控制，表现为顽固性高血压特点。如果让这些患者在家自己观察，血压却并不高，或用24小时动态血压监测发现仅在医院时血压高，而离开医院后血压完全正常，称为“白大衣高血压”。 及时发现“白大衣高血压”患者，调整其生活方式和适当选用抗高血压药物治疗，会使病人得到理想效果，这对减轻病人经济负担和避免不必要的药物不良反应有实际意义。
四、动态血压监测对高血压防治的作用 1.“四把勺子”与患者的预后 众所周知，人们的血压水平是白昼升高，夜间降低。用夜间血压下降率衡量夜间血压下降程度。
夜间血压下降率＜10% ———非勺型 夜间血压下降率10%-20% ——勺型 夜间血压下降率＞20% ———超勺型 夜间血压下降率大于白昼——反勺型
2.强调按血压波动规律合理用药 24小时动态血压监测能让我们了解血压生理变化规律，特别是夜间血压水平，就能根据血压变化的生理节奏及降压药物在体内的高峰时间合理用药。 一般是清晨起床时服用第一次降压药物，如果是中效降压药物，第二次服药时间为下午4:00-5:00时。 对“勺型”高血压患者，如选用起效快的抗高血压药物，具体服药时间是6:00和18:00时，这样能将高峰时的血压降至正常。 对于“非勺型”高血压患者，治疗时一定要选用长效降压药物，保证24小时血压得到真正的控制。
3.判断治疗效果
对临床医生用诊室血压判定认为治疗效果理想的原发性高血压患者，我们进行24小时血压监测，发现有部分患者还存在不合理现象，表现为： ①24平均血压仍然偏高，超过130/80mmHg。 ②血压波动大，特别是服药后血压正常或偏低，但药物作用高峰过后血压就升高，进一步分为早上高、下午高或早上和下午都高，也有自晚上到次日早上包括夜间血压均很高。 上述现象多见于服用短效药物又不按血压波动规律服药的患者。因此，为了检查目前抗高血压治疗效果及药物作用时间，患者应主动接受动态血压监测。 |
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