专题笔谈│儿童嗜酸性粒细胞性胃肠炎

张艳玲1，孙霆芳2

中国实用儿科杂志  2017  Vol.32（10）：743-746

摘要

儿童嗜酸性粒细胞性胃肠炎是一种少见的胃肠道疾病，发病机制尚不明确，任何年龄均可发生，临床表现多样，且无特异性，早期诊断比较困难，主要依靠内镜多点黏膜活检确诊。膳食疗法、糖皮质激素是治疗本病最常用的方法。应提高对儿童嗜酸性粒细胞性胃肠炎的认识，以指导临床诊断及治疗。

关键词

嗜酸性粒细胞性胃肠炎；儿童；诊断；治疗

作者单位：1.首都儿科研究所附属儿童医院消化内科，北京  100020；2.北京爱育华妇儿医院儿科，北京  100176
通讯作者：张艳玲，电子信箱：[e-mail]

嗜酸性粒细胞性胃肠炎（eosinophilic gastroenteritis，EG）是一种少见的胃肠道疾病，其特征为嗜酸性粒细胞（eosinophil，EOS）异常浸润胃肠黏膜层、黏膜下层、肌层和（或）浆膜层，甚至胃肠壁全层，是一种典型的变态反应性疾病［1］。其临床表现多样，且无特异性，早期诊断比较困难。本文将其流行病学、 发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗及预后等方面的现状作一综述，以提高对本病的认识，争取早期诊断、治疗，避免误诊。

1    流行病学

Kaijser在1937年首次报道了EG，之后新发病例不断发现，在1950—1986年文献报道了40例EG，1987—2010年文献报道了59例。Halwani等［2］报道，EG在成人和儿童均可发病，但多见于30～50岁， 男女发病率无明显差别。EG发病率总体较低，Spergel等［3］报道， 在美国EG患病率是22/100 000～28/100 000，因其临床表现非特异性，故发病率难以准确估计［4］。近年来EG发病率不断增高，引起了国内外学者的高度关注。

2    发病机制

发病机制尚未充分认识，韩莉莉等［5］报道，此病可能是各种外源性、内源性过敏原引起的一种机体变态反应性疾病。何祖蕙等［6］报道，EG患者回避可疑饮食后，临床症状得到改善，说明EG的发病与食物过敏反应有重要关系。文献［7-8］报道，大多数 EG患者存在着食物过敏史或其他遗传过敏性疾病如湿疹、哮喘等。另外，外周血中EOS明显增高、胃肠道活检表明存在 EOS 浸润及对激素有较好的反应等都说明了EG是一种高敏感的变态反应性疾病［9］。

3    临床表现

EG患儿从食管到结肠的整个胃肠道都可受累，病变常见于胃和小肠，其临床表现与炎症所涉及范围、部位及深度有关，缺乏特异性。通常表现为腹痛、呕吐、腹泻、腹胀，还可有水肿，血浆白蛋白、球蛋白明显降低为特征的蛋白丢失性胃肠病的主要表现，浆膜型以腹腔积液为主要表现，腹腔积液可是黄色也可是血性，笔者所见血性腹腔积液相对较多，有的EG患儿可能仅有肠梗阻或急性腹痛症状。张劼为等［10］报道，儿童及青少年可以出现生长发育迟缓、贫血、内分泌紊乱，肝功能受损、心肌酶升高等。此外，文献［11］报道可伴随其他疾病，如EG合并嗜酸性粒细胞性皮炎、EB病毒感染、幽门螺杆菌感染、支气管哮喘等。

4    辅助检查

外周血和骨髓中EOS增多是诊断EG的重要指标。文献报道，EG患儿80%以上外周血EOS升高，外周血EOS占0.05～0.35，且其绝对计数平均值为1.0×109/ L［12］。50%以上患儿有血IgE升高，可有缺铁性贫血、血清蛋白降低、红细胞沉降率增快。多数免疫学检查中IgE、IgG、IgA升高或补体C3、C4减低。骨髓细胞学检查对排除其他疾病有重要价值。腹腔积液多为渗出液，腹水中EOS增高对EG诊断具有重要意义。X线缺乏特异性，CT检查可有胃肠道壁增厚，肠系膜淋巴结肿大或腹腔积液。内镜检查对诊断有重要提示，内镜多点活检证实胃肠道黏膜组织有EOS浸润＞20个/HP是诊断关键［13］。

5    诊断及鉴别诊断

EG的诊断需结合患者多方面的因素做出综合评估，目前大多数学者认可Talley等［14］提出的诊断意见：（1）存在不同程度消化道症状，特别是进食某种过敏的食物或药物后；（2）胃肠道活检组织可见大量 EOS浸润，伴外周血EOS明显增高；（3）除外寄生虫感染及消化道外的其他组织EOS浸润疾病。全血细胞计数中EOS升高对提示此病有重要价值，20%～80%患儿可出现外周血EOS增高。Klein等［15］通过EOS浸润深度将EG分为黏膜型、肌层型和浆膜型，并发现EG临床症状与EOS浸润位置和深度相关。（1）黏膜型：最常见，病变主要局限于黏膜、黏膜下层，主要为胃肠道黏膜充血水肿、糜烂，EOS浸润。主要症状为腹痛、恶心、呕吐、腹泻和体重减轻，病变广泛时出现小肠吸收不良、蛋白丢失、贫血等全身表现。（2）肌层型：较少见，胃肠壁增厚、僵硬、呈结节状，可出现幽门梗阻和肠梗阻症状；深层活检可发现EOS浸润。（3）浆膜型：浆膜增厚并可累及胃和肠系膜淋巴结，引起腹膜炎、腹腔积液，腹腔镜或剖腹探查活检可见浆膜下EOS浸润，腹腔积液中见大量EOS。以上3型可单独或混合出现。

EG内镜下表现多样，主要有红斑、渗出、溃疡、结节等，有时胃肠黏膜炎症可导致绒毛消失，病变出现在多个层次浸润、黏膜下水肿及纤维化［16-17］。EG病变不是连续的，因此需要多点活检，通常至少要在正常和不正常的黏膜区域取6块黏膜，以提高确诊率。

鉴别诊断：因为EG临床症状无特异性，易被误诊，需要与一些引起继发性外周血EOS增多且伴胃肠道症状的疾病相鉴别［18-20］。（1）肠道寄生虫：可引起继发性外周血EOS不同程度增高，临床症状表现不同，通过粪便检查是否存在虫卵或给予试验性驱虫治疗可以鉴别。（2）EOS增多综合征：以周围血及骨髓中EOS增多，多系统内有EOS浸润为特征的血液系统疾病，此病是骨髓增生性疾病，临床特点是外周血EOS计数＞1.5×109 /L， 且连续6个月以上， 存在2个以上内脏器官受累， 包括心脏、 中枢神经系统、 皮肤、 肺、 肝脏、 肾脏， 并排除其他引起EOS增多的疾病，需考虑EOS增多综合征［21］。（3）炎症性肠病： 在疾病活动期， 部分活检组织存在EOS浸润。消化道黏膜存在具有特征性的炎症和溃疡。（4）嗜酸性粒细胞性食管炎（EOE）［20］： EOS仅侵及食管， 内镜下可见EOS＞15个/HP，在上皮细胞表面可以看见EOS 聚集，基底层增厚，内镜下可以看到食管黏膜形成的脊或沟。（5）Churg-Strauss综合征：是一种以哮喘、过敏性鼻炎、EOS增多和全身性血管炎为特征的一组疾病，可累及消化道，确诊需小肠黏膜活检。

6    治疗

目前治疗原则是去除过敏原、抑制变态反应及改善症状。
6.1　膳食治疗　有研究证实，某些食物在EG发病过程中起重要作用，进食某种特殊食物可加重变态反应，对于EG患儿建议在膳食方面的治疗主要通过要素饮食和食物剔除。Spergel等［22］报道，采取此类膳食的时间应至少达6周。症状明显者经过要素饮食和食物剔除后，部分患儿症状有所减轻［5］。虽然单纯饮食控制不能根治EG，但在EG治疗过程中，饮食控制仍是基本原则。  
6.2　药物治疗　（1）糖皮质激素：是治疗EG的主要药物，当患儿仅通过饮食控制效果不佳时，使用激素就成了一种主要治疗方法［23］。糖皮质激素能有效减少包括EOS在内的炎性细胞浸润，同时减少EOS趋化因子（eotaxins）及其他炎症物质释放。多数患儿用药后1～2周症状即可改善，外周血EOS恢复正常。激素治疗多采用口服制剂，口服4周左右多数患儿症状可缓解，逐渐减停激素。沈惠青等［24］报道，激素总疗程2个月为宜。对于少数患儿在激素减停过程中症状反复，可恢复减量前剂量，病情稳定后缓慢减量或联合其他药物治疗。（2）白三烯受体拮抗剂：可阻断白三烯参与炎性反应过程，有效减少了EOS激活、聚集、再生的过程。许多临床试验已经证明，白三烯受体拮抗剂治疗EG在一定程度上可取代激素。已有数例有关EG患者使用此药后症状明显缓解的报道。（3）抗组胺药物：多数学者认为，EG是一种特异性过敏原所引起的全身或局部的变态免疫反应，抗组胺药有时被应用于EG治疗。（4）肥大细胞稳定剂：如色甘酸钠，能有效抑制肥大细胞内炎症因子释放，还能阻止中性粒细胞聚集及NADPH氧化酶活化，建议与激素联合使用。其临床效果已有少数案例得到证实［25］。（5）IgE拮抗剂：有少数报道表明IgE拮抗剂可通过阻断T细胞活化对机体进行免疫调节，其临床试验也取得了很好效果。随着关于IL-5拮抗剂，eotaxin-1拮抗剂和CCR3阻断剂研究不断深入，相信以后会有更多的靶向治疗药物不断问世，为EG治疗提供更广阔前景［26］。
6.3　手术治疗　仅当患儿出现肠梗阻等表现，内科保守治疗无效时，才考虑外科手术。

7    预后

远期预后目前尚不明确。EG并发症主要是胃肠道梗阻。虽然少数对糖皮质激素抵抗，但总体来说，儿童EG预后较好，仅部分病例容易反复，复发者对糖皮质激素治疗仍敏感。