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高龄冠心病属于老年人多发病，其发病率和死亡率随年龄的增加而增加，目前漏诊率高、预后效果差，严重影响老年人生活质量。为规范高龄冠心病的诊治，使更多患者获益，在解放军总医院李小鹰教授带领下，中华医学会老年医学分会组织国内多名专家就高龄冠心病的临床特点、风险评估及处理原则制定了《高龄稳定性冠心病患者运动康复中国专家共识》。丁香园非常荣幸地采访到了李小鹰教授，就共识制定情况和主要学术观点为大家进行深度剖析。  图1：解放军总医院李小鹰教授 《高龄稳定性冠心病患者运动康复中国专家共识》——疾病治疗新主张 李小鹰教授表示老年患者康复是工作需要，此年龄段患者康复是相对薄弱的环节。因为观念上的误区，认为不要动，尽量少动，亦或者担心冠心病过后及早活动会引起不良后果，所以错过了康复的最佳时机。因此必须有一个科学规范，一个共识引导大家，处理解决老年科的病人急性期过后的康复问题。 首先要规范老年病人康复规律，特别是老年冠心病患者。冠心病有不同分类，要因病制定合理的康复要求。共识是必要的，且共识提出开处方前要增加一个评估。老年人群的评估是必须的，根据评估的情况开个体化的处方，在整个康复过程中重点是检测。医院内短期照料和中期照料的老年人群和社会老年人以及出院后的心脏病人都可以借鉴这个共识。 其次治疗方式的选择尤为重要，药物和康复运动对老年冠心病患者治疗均有一定帮助，不同时期侧重点不同。急性期时，药物治疗、介入治疗是首选；急性期过后，药物治疗持续，康复治疗要逐渐开始。心肌梗死的老年病人以往讲求静卧，而康复指南提出应尽可能早让病人安全地进行运动，床上、床旁、屋内运动逐步进行，对患者的恢复有很大帮助。曲美他嗪在药物治疗中占有一定地位，可通过代谢改善，增强肌力。现阶段主张在冠心病康复时期作为基础药物治疗，在科研方面进行该药对老年肌少症的疗效和作用研究。 最后李教授也对青年医生提出希望，医学第一要学规范，第二要靠实践。规范要明确，但是学以致用需要认真实践，贴近病人，个体化观察，个体化总结经验，真正把规范贯彻到底。 同期，《高龄冠心病特点及诊治规范中国专家共识》的高层培训会在苏州召开，本次会议汇集了国内多学科专家学者、骨干医生，解放军总医院李小鹰教授担任主席，中华医学会老年医学分会现任主委于普林教授担任会议主持。会上，解放军总医院王浩教授、北刘德平教授分别对共识做了深度的解读。  图2：中华医学会老年医学分会现任主委于普林教授 药物治疗——曲美他嗪显身手 会议上王浩教授带来了「曲美他嗪对老年稳定性冠心病心脏康复的重要作用」的精彩分享。王教授指出，老年稳定性心脏病心脏康复主要包括运动康复和药物治疗康复，曲美他嗪属于药物治疗康复的一部分。  图 3：解放军总医院王浩教授 老年冠心病患者心脏康复面临很多实际的困难。第一，老龄是冠心病患病的独立危险因素，随着年龄增加，患病比例呈倍数增加；第二，老年冠心病有其独特的临床特点和病理特点，如 45% 是多质病变，80% 有冠脉钙化，肌少症也会影响心脏的康复；第三，老年人合并症比较多，用药较为复杂，且效果不佳；第四，老年冠心病有隐匿性，容易被忽视；第五，老人的运动耐量明显下降。 曲美他嗪能够提高老年冠心病的心脏康复。稳定性冠心病主要通过两个手段（运动训练和药物治疗）达到治疗目标——减少心绞痛发作、提高运动耐量。心肌正常的能量供应需要心肌灌注和氧利用处于正常状态。任何导致心肌灌注异常的因素均可能导致心肌缺血。当心肌缺血缺氧时，β氧化亢进，抑制丙酮酸进入乙酰辅酶 A 三羧酸循环，丙酮酸更多地进入乳酸无氧酵解的代谢途径。长时间的无氧酵解后乳酸、氢离子、钙离子堆积，引起酸中毒、钙超载，抑制心肌细胞功能，诱导心肌细胞凋亡。 曲美他嗪可通过部分抑制长链 3-酮酯酰 CoA 硫解酶功能，使β氧化对丙酮酸脱氢酶的抑制作用减弱，丙酮酸更多地从无氧酵解途径进入到三羧酸循环途径，减少乳酸堆积，使心肌能量储备提高，改变血流动力学，降低心肌损伤。此外，曲美他嗪还能明显改善骨骼肌葡萄糖的代谢，抑制骨骼肌肌纤维的萎缩，对骨骼肌肌纤维有保护作用。 起始联合曲美他嗪能更加全面治疗老年冠心病。第一，老年冠心病患者的治疗中，起始联合曲美他嗪能够显著减少心绞痛的发作；第二，曲美他嗪联合其他药物可以显著提高运动耐量，同时抵消药物的副作用；第三，前运动康复及早联合曲美他嗪可以进一步提高患者的运动耐量。 另外，研究显示曲美他嗪可以明显改善老年冠心病患者生存率，不管是在 24 个月还是在 4 年后的生存率，曲美他嗪和安慰剂组都有明显的差异。并且，曲美他嗪和其他药物之间没有相互作用，安全性较好。但曲美他嗪也有使用注意和禁忌，如帕金森病、震颤、不安腿综合征，以及其他的相关运动障碍，肌酐清除率＜30% 的严重肾功能不全患者禁止使用曲美他嗪。 运动康复——安全有效相结合 刘德平教授就「高龄稳定性冠心病患者运动康复中国专家建议」进行了深入的讲解。  图 4：北刘德平教授 现在中国已经步入老龄化的社会，对于老年人，特别是冠心病的患者，治疗面临很多问题。高龄冠心病左主干血管病变发生率比较高，钙化非常严重，肌肉减少，协调能力差。国内外研究显示，老年人运动能够改善预后，降低死亡、心衰等；改善老年冠心病人的运动能力，比如氧秏量；改善脂质代谢，降低体重；改善血流动力学；改善心理；降低医疗的负担。 运动康复有主动康复和被动康复。大多患者可进行主动运动，被动运动主要针对无自主能力患者，防止血栓等发生。主动康复包括有氧运动、肌肉训练、平衡协调能力训练。有氧运动是主动康复训练的核心内容，是首选；主动康复运动频率不宜过高，活动要穿插进行。运动康复的过程中要特别注意跌倒等相关事件，易引起心血管事件。康复时制定运动方式要遵循科学性和个体化，且要把有效性和安全性有效融合起来。 运动康复前需要做综合评估，包括一般状态的评估、功能状态的评估和日常活动功能的评估。一般状态包括营养、衰弱、跌倒风险、精神状态等。功能评估包括心脏功能、呼吸功能、心绞痛发作和认知功能等。日常活动功能的评估主要看平时能做些什么事情，能否自理等，运动耐量可根据日常活动大体评估。每一个项目都可以分成低危、中危、高危情况，制定运动处方时要根据患者的情况进行。 低危人群，以主动运动康复为主，适当安排被动康复；中危患者尽量以主动康复为主，加上被动康复辅助训练；高危患者，被动康复为主，尽量逐步增加主动康复比例。在运动处方制定时，要把运动频率、强度、形式和时间作为一个综合的处方。 处方要根据实际情况进行制定。老年人群多病合并的情况非常多见，对于兼有糖尿病、酮症酸中毒或是严重高血糖的患者应避免运动。兼有心衰的病人，进行运动能改善心衰功能，提高生活质量，而急性心衰病情严重患者则应在血流动力学、症状改善之后，逐步安排适当运动。 卒中在运动之前必须进行很好的评估。严重卒中患者以药物治疗和被动康复为主，轻度患者以适当心脏主动康复运动为主。对于运动障碍性疾病，在运动形式、运动强度等方面要进行很好的选择、评估，设计相关的运动方案，严密监护，避免意外。外周疾病血管的问题也要在监护下进行。  图 5：会议现场 展望 本次共识融入了老年学的很多理念，为心内和老年学都提供了宝贵的指导，该共识会也提示将本身专科知识和老年学融在一起，对学科和老年学的发展均意义匪浅，之后将在全国的各个地方进行广泛的交流和培训，进一步宣传和指导高龄冠心病的诊治。未来期待有更多的学科达成共识，为临床治疗做好更加专业的规范和指导。 |
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