社保报销之后的剩余费用，医疗险怎么赔？

医疗险按照给付方式分为费用报销型和定额给付型两大类，费用报销型医疗险在理赔时，是根据实际发生的符合合同约定的医疗费用，按照约定比例赔付的，定额给付型医疗险的理赔与实际医疗费用没有关系，而是按照合同约定的条件和额度进行赔付。

医疗险（以下特指费用报销型医疗险）也可以细分为很多种：有只赔付社保范围内费用的，也有社保内外费用均可赔付的；有设置免赔额的，也有没有免赔额的；有100%报销的，也有只报销80%的；有根据具体医疗费用设置分项限额的，也有只设置一个总限额的；有续保时需要经保险公司同意的，也有可连续投保的，还有少数保证续保的等等。

如果有不限社保范围内费用、没有免赔额、100%报销、只有总限额（越高越好）、又保证续保的医疗险就最好了，现在没有如此完美的医疗险，只能根据自己的情况选择最合适的了。

下面是某公司可报销80%社保内医疗费用、并设有分项限额、有保证续保权的医疗险，也是我在2007年非常推崇的一款。理赔也非常简单，根据实际医疗费用，各项费用的80%低于限额的均可赔付，超过限额的按照限额赔付。

多年过去了，住院费用涨了限额没变，以前没社保的现在有了，此消彼长之下，还凑合吧，毕竟有保证续保权。

附表一

问题来了，社保报销之后的剩余医疗费用，这样的医疗险该怎么赔付呢？

假设：社保范围内符合合同规定的医疗费用共10000万元，如果直接到保险公司理赔可以赔付8000元（80%）。现在因为社保已经报销了7000元，那么对于剩余的3000元该怎么赔付呢？

第一种观点认为：（10000-7000）*80%=2400（元），应该赔付2400元；

第二种观点认为：10000-7000=3000（元）< 10000*80%="">

你怎么认为呢？

对保险公司来说，本来需要赔付8000元的，现在只需要赔付2400元或者3000元就可以了，都占大便宜了，毕竟保费没少交啊！有的医疗险在投保时根据有无社保，设置了不同的保障责任或者保费，但这款保险并没有区分。

该怎么赔呢？下面是两个实际理赔案例。

案例一（投保一档）

在案例一中，符合社保范围内的费用为5770.32-412.34=5357.98元，如果直接到保险公司赔付80%，金额为4286.38元。

因为具体分项费用多少，此处无法体现，大体差不了太多，肯定是远远大于1714.50元（即社保内费用总额5357.98元减去社保已报销3643.48元）的。

图中显示，药品费用超出限额（每天100元），按照限额600元赔付，这没有异议，其他也全部理赔。

可以确定案例一是按照上面所述的第一种观点赔付的。

案例二

再看案例二：社保内总费用为2740.95-139.08=2601.87元，如果直接到保险公司赔付80%，金额为2081.50元。同样因为具体分项费用多少，此处无法体现，肯定是远远大于837.97元（即社保内费用总额2601.87元减去社保已报销1763.9元）的。

案例二与案例一类似，同样是药品费用超限额，但是并没有按照限额（每天100元）赔付，实赔金额与其他各项一样都是应赔付金额的80%。

可以确定，案例二与案例一采用了完全不同的理赔标准，两种理赔方式此处相差91.06元。

如果没有社保，保险公司需要大约赔付4286.38元和2081.50元的，现在有社保了理赔金额远远小于在保费厘定时预计的金额。可以说，保险公司已经占尽便宜了，如果再因为这一星半点理赔金导致失去客户信赖，那绝对是得不偿失的。

你怎么看呢？你认为应该怎么赔付呢？

下面让我们来看看最高人民法院关于《保险法》的司法解释（三）第十八条的规定：

根据上述司法解释，如果保险公司主张扣除从社保已经报销的金额，就需要证明客户在参加社保后少交了保费。否则，就不能“主张扣减从社会医疗保险取得的赔偿金额”。

即使考虑遵循损失补偿原则，也应该：1、在没有其他渠道赔付的情况下，保险公司赔付在约定范围内合理且必要的各项费用的80%（各项费用不超过限额）。 2、如果有其他渠道赔付如社保，保险公司赔付约定范围内费用的剩余部分（各项费用不超限额），且不超过约定范围内各项费用的80%。

现在，理赔结束了，接下来该怎么办呢？

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