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临床集锦 彭光祖老中医谈男性不育之临证心得 彭光祖讲述 王仲彬整理 主题词：不育证，男性/中医药疗法，不育证，男性/中医病机
不孕不育长期困扰着部分病患者，而男性不育一证也越来越受到人们的关注。中医中药治疗男性不育途径很多，确有效验，有必要深入探讨。今就此证之病因病机和治疗原则略抒己见，以就正于同道。 一、对病因病机的认识 藏精、主生殖是肾的主要生理功能。因此，人们一般地把男性不育责之于“肾虚”。其实，男性不育一证之发生，病因病机较为复杂，归纳起来，病因方面有虚、实、寒、热、痰、瘀、七情之不同，这些病因或单一为病，或交合为病。病理主要与肾、肝、脾密切相关。肾气不足，阴精不化，精亏血少而不育；肝郁气滞，疏泄失职，气血失调而不育；脾虚健运失司，精微不足而不育。此外，肝经有热，相火内炽或痰浊中生，痰阻宗筋也可导致不育。总之，虽然男性不育有以上不同的病因病机，但是这都与肾的生理功能失调有关。因此，我们可以说，男性不育虽不止于肾，然亦不离于肾也。 二、治疗原则上的体会 男性不育治疗方法很多，一般而言，温肾壮阳、滋肾填精、清肝泻火、活血化瘀、舒肝化痰、清热利湿均为验之有效的方法。然要是医者不能认真辨证，正确运用，也可能法不对证，遗患无穷。我个人的粗浅体会：在治疗男性不育时，应当遵循以下五个原则。 （一） 审证求因 治病务求根本 男性不育主要有性功能不全，如阳萎、阳强、早泄、不排精等；或精液不正常，如精液过少（每次少于2.5毫升)，或精子数量不足（少于2000万/毫升），甚或无精子，精子活动率低（不到60％），或异形精子超过20％等。这些都可能造成孕育困难。中医认为男性不育由虚、实、寒、热、痰、瘀及情志不畅等因素所致，临床上应当针对不同的病因，采用不同的治法，绝不可不思辨证而单纯从肾虚论治。有些患者求愈心切，往往恣服市售补肾壮阳药物，温热妄投，结果壮火食气，元精受到损耗，阳无阴助，泉源告竭，不但病治不好，而且失去了治愈机会以致终生不育。还有一些痰阻宗筋而导致不育的患者，宜用化痰为主，兼以舒肝启脾，通利精窍为治，俟气顺痰消，精窍通利而不育自愈。喻嘉言曾强调指出“治病必先识病，识病然后议药”。验之男性不育，其理不谬。 （二） 权衡轻重 平补肾中阴阳 男性不育一证，尽管病因多端，病理复杂，可是阳痿、早泄、不排精或精液不正常等，都可由肾虚所致。因此，补肾是调治男性不育证的一个重要方法。然究竟怎样补肾呢？是温肾壮阳还是滋肾填精，或是阴阳并补？这是临床值得细心体察的问题。我认为治疗男性不育属肾虚的病例，首先要分清肾阴虚还是肾阳虚，权衡阴虚阳虚孰轻孰重，一般不能采用过于温燥或过于滋腻之品，应当以平补柔养为主，刚柔结合。“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”这就告诉我们，大凡肾虚患者，治疗宜用阴阳双补，但要有所侧重，达到补阳不忘其阴，补阴不忘其阳。男性不育属肾虚者更应遵循这一原则，才易获验。根据平补肾阴肾阳的补肾原则，我在五子衍宗丸基础上自拟“十子汤”为治，并取得理想疗效。该方由枸杞子、菟丝子、盐固子、楮实子、芦巴子、韭菜子、蒺藜子、女贞子、桑椹子、五味子组成。若侧重于肾阳虚者，加仙灵脾、巴戟天；若侧重于肾阴虚者，去韭菜子、芦巴子，加生地、黄柏、龟板。此方刚柔结合，阴阳平补，验之临床，确实有效。另外，也可适当选用龟板胶、鹿角胶等血肉有情之品，滋填肾精。 （三） 胆大心细 勿犯虚虚实实 男性不育病因病理较为复杂，临床表现千奇百怪。这就要求我们细心辨证，掌握阴阳虚实，分清寒热痰瘀。部分患者心怀欲念，暗耗心阴，导致君火亢盛；或房事太过，损伤肾精，导致相火妄动。更有患者，长期服用鹿茸、海狗肾、雄鸡、肉桂、附片等一派温肾壮阳燥烈之品，助火劫阴，肝筋受灼或肝筋失濡，以致阳强或阳萎而不育。此时，医者应当审慎揣度，大胆运用清肝泻火之法。我在临床上每遇此证，常用龙胆泻肝汤加龟板、黄柏清其肝火而平其亢阳。肝火非龙胆草不能降，相火非龟板不能潜，切勿拘泥于肾虚之说，滥用补肾而坐失良机。 （四） 假以时日 切忌急于求效 男性不育一证，多属慢性疾病，理当耐心调治。假以时日，坚持服药，切忌心急，贪图速效。部分医者，不知此理，处方未及旬日，又更方迭进，甚至频易其法，结果治疗数月，不见疗效，只好以“药不错，病难医”聊以自慰。也有些病患者，不明此理，在街头游医之处购买什么速效回精丹、育精速效丸等徒耗钱財。实际上，治疗男性不育证，多宜调治，缓缓图功，除非辨证有误，用药不当，否则不应轻率更方。 （五） 男女同治 重视心理因素 在临床上，男性不育证的求治者中，不乏性知识缺乏所致者；也有心情紧张，畏惧性生活者。据有人统计报道，性功能障碍疾病如阳萎、早泄、不排精所致不育中，约有90％的病例与精神心理因素有关。所以我们必须针对患者不同病情及不同心理，进行针对性引导，告知宜选择女方排卵期同房，努力减轻夫妻双方心理负担。并劝患者坚持服药，坚定治疗信心。此外，部分不育病例属夫妻双方均有病变所致。这就必须双方同时治疗，否则，治愈任何一方也于不育无助。 三、病案举例 临床上男性不育病例不少，其病因病机及处方用药也不尽一致。现举个人经验病案数则，以佐证上述原则。 例一 肾虚精少不育案 刘某某，男，32岁，1986年4月3日 初诊，患者再娶已经两年，仍无孕育，形体高瘦，平素腰酸腿软，精神萎靡，头昏乏力，早泄，舌红中有裂纹，苔少，脉弦细而缓。精液常规：白色稠，有凝块，量约2毫升，精子计数：500-800万/毫升，精子活动力差。妻子妇科检查无异常。治当平补阴阳，温肾填精。自拟十子汤加减：枸杞子、熟地各15克，菟丝子、桑椹子、蒺藜子、川断各12克，楮实子、芦巴子、盐补骨脂各13克，女贞子、五味子各10克，每日一剂，嘱其节制房事，作好妻子思想工作。 5月2日二诊，精神渐振，早泄减轻，精液常规：无凝块，精子计数：2000万/毫升，活动力差。上方加巴戟天、肉苁蓉各12克，川牛膝10克。 6月3日三诊，头昏、腰酸腿软减轻，已无早泄，唯精神仍欠佳，精液常规：精子计数：6000万/毫升，活动力强，活动率约60％，死精子10％，治宜平补阴阳，益气壮精：党参10克，黄芪20克，枸杞子13克，菟丝子、楮实子、芦巴子、盐固子、蒺藜子、肉苁蓉各12克，川牛膝10克。 7月2日四诊：腰酸腿软缓解，头昏乏力消失，无早泄，精液白色稠、见凝块，量约3毫升，活动力强，活动率70％，正常精子达75％，精子计数：11000万/毫升。精液已正常，继服五子补肾丸，以巩固疗效。后获知，其妻已受孕，并顺产一男婴。 例二 下焦湿热精少不育案 朱某某，男，26岁，1987年4月27日初诊，结婚已两年，性生活能力减弱，平素小腹不适，小便混浊，有时小便不通畅，大便时茎中有白色粘液流出，腰酸膝软，舌尖红，苔薄黄而中根部稍黄腻，脉缓。精液常规：粘液度（+++），反应碱性，精子形态正常。精子计数：4000万/亳升，活动率50％，脓细胞（+）。外科检查：左侧阴囊较低，外生殖器发育正常，前列腺区有抵触。西医诊断：慢性前列腺炎。中医诊断：男性不育证，属下焦湿热，壅阻精少型，治当清热利湿解毒，佐以理气化瘀。拟以三妙散加味：苍术7克，黄柏、桃仁、川牛膝各10克，金钱草、橘核、荔枝核、大活血各20克，薏苡仁30克，车前子12克，蒲公英15克，每日一剂。其妻妇科检查诊断：霉菌性阴道炎，嘱其同时治疗。 5月7日二诊：小便通畅，外观无混浊，小腹仍有不适，舌苔薄黄。上方减苍术，加白术10克，鱼腥草15克。继续服用。 5月18日三诊：仍有腰酸，但小腹不适消失，舌苔正常，脉和缓，治改平补阴阳，滋肾填精，以十子汤加减运用。药用：枸杞子13克，菟丝子、楮实子、盐固子、蒺藜子、女贞子、巴戟子各12克，桑椹子、车前子、川牛膝各10克，再进十剂。两个月以后，男方精液常规量约2.8毫升，活动力强，活动率70％，精子计数：9200万/毫升。后来女方小便乳胶试验阳性，证实已受孕而痊愈。 例三 不排精案 李某某，男，29岁，1984年2月21日初诊：结婚五年未孕育，以致夫妻感情不太好。患者少年时有手淫习性，婚后初时性欲旺盛，阳强不射精。近年性欲淡薄，性交仍不射精，事后常梦遗滑精，头昏乏力，腰酸腿软，精神抑郁，舌淡苔薄白，脉弦细而缓，治以通窍泄精，佐以疏肝补肾。处方:冬葵子、留行子各20克，茺蔚子15克，车前子、石菖蒲、川牛膝、柴胡、郁金各10克，川断、菟丝子各12克，木通7克，生甘草4克。七剂，每日一剂。 3月2日二诊：头昏腰酸仍甚，精神稍好，性交仍不射精，余症依然。细斟其证，以肾虚为主，故补肾之中，佐以通窍泄精。处方：熟地、茺蔚子、漏芦各15克，淮山、茯苓各12克，丹皮、泽泻、石菖蒲、川牛膝、柴胡各10克，留行子20克，山萸肉7克。并嘱患者放下精神包袱，坚定治愈信心，并劝其妻配合做好患者心理疏导。 3月10日三诊：性交能射精，但量较少，腰酸有所减轻，仍按前法，着重补肾壮精。处方：熟地15克，淮山、茯苓、枸杞子、菟丝子各12克，丹皮、石菖蒲、漏芦、川牛膝各10克，黄芪20克，山萸肉7克。此方服二十剂后，性生活及排精恢复正常。其妻后来受孕并生育一女婴。 重编按语： 彭光祖老中医为我的安福籍同乡。他从医数十年，积累了比较丰富的临床经验，尤其擅长妇科经带孕产相关疾病的辨证论治，对男性不育证也有独到见解和经验。我在吉安工作期间（1984.07-1988.08），曾受教于彭老，并蒙他信任，委托我整理他的相关临床经验。其中整理出的“男性不育临证心得”一文，曾发表在《江西中医药》1989年第5期。如今，针对不孕不育的方法及技术发展很快，特别是人工授精和试管婴儿技术的创新，给众多渴望生育的不孕不育病患者带来了曙光。但这仍然需要中医中药的积极调治，才能提高人工授精和试管婴儿术的成功率，而且对病患者身体本身的调理也是必要的。何况男性不育之证中的阳痿、阳强、早泄、不排精等，对男性的自尊心及夫妻感情伤害甚大，因此，彭老关于男性不育证治的临床经验，至今仍然具有现实意义和参考价值。为此，特将彭老的宝贵经验重新整理，希望有助于中医临床业者及男性不育病患者。 注1：彭光祖，原为江西省吉安医学高等专科学校附属医院主任中医师，临床上擅长妇科经带孕产及男性不育等疾病的中医药治疗，为当地知名的老中医之一。彭老现已去世。 注2：王仲彬，原为江西中医学院中医研究生，后在江西中医药大学及其附属医院工作多年，并获晋升中医教学及医疗双系列高级职称。他曾受中国政府派遣赴突尼斯从事援外教学医疗工作三年。现为比利时仁济医药中心首席专家。 校核 | 孟琳升   回复“1”查阅 创刊词、征稿启事 |
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