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中医书友会第1497期 每天一期，陪伴中医人成长 I导读：“但见一证便是”的小柴胡汤，临床的伤寒先生们常以此见奇功！（编辑/小谢） 从小儿高热案说起小柴胡汤 作者/梁嘉恩 本人为广州中医药大学研三学生，有幸跟随黄仕沛老师学习而进入经方之门。平日除了在住院部轮科学习之外，跟诊加读书让我初步学习经方，感受经方的魅力。 可能很多同学与我的感受一样，本人觉得自己本科5年规规矩矩地上课，按部就班地见习、实习，平时看课本为主，课本以外的中医书看得比较少，本科毕业后不知如何用中医方法治病，或者疗效欠佳。 由于热爱中医，还是想在中医方面多学一点，在研究生阶段想改变这一状况，因此想到跟师才是学中医的最佳方法。我有幸跟随黄仕沛老师学习经方，渐渐地帮亲朋好友治病，治愈时给予我莫大的鼓励，亦鞭策我更应多加努力地学习经方。 以下一案为近期治疗小儿高热的案例，从中有一些启发与思考。 梁某，女，2岁半，2017.9.2。 刚上幼儿园，因照顾不当，在幼儿园玩耍汗出未及时更衣，出现发热，最高40.3℃，诊时体温40℃，疲倦乏力，声低懒言，颈部背部少许汗出，偶有咳嗽，唇红，四肢温，无寒战，欲饮水，舌红，苔白稍腻，脉滑数。予小柴胡汤加石膏1剂： 柴胡15g，法半夏15g，党参10g，甘草10g，黄芩10g，大枣10g，石膏20g（先煎），生姜2片。 因小儿厌苦药，家属加少量罗汉果同煎，晚上约10点煎好药，小儿不欲服药，哭闹不停，服药约1/3，汗出增多，头、颈、背部汗出，药后精神改善，声音变大。第二日，晨起体温38℃，分2次服翻煎与昨日所剩药液混合，中午体温正常，未再发热而愈。 按：此小孩为亲戚家孩子，其父母平时较信任我，因此愿意用中药治疗。能够1剂退热，且退热后无咳嗽等不适，给予我对学经方、用经方很大的信心。从本案中想到一些观点，谬误之处，望同道指正。 1.小柴胡汤非仅用于少阳病 儿科是哑科，我未能问到小儿的自觉症状，口干、口苦、头痛、头晕等等症状都不知道是否存在，小儿不舒服，不愿意回答问题，能够知道的仅是医者及家长的所观察到的症状。 如果按照小柴胡汤为少阳病的代表方，但少阳病的提纲“口苦、咽干、目眩”都不清楚，如果按照小柴胡汤的重要条文，《伤寒论》第96条的“伤寒五六日，中风。往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”来用，看似用之不当。 再看第99条“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”虽然无法得知是否口干，但问其母亲可知，每次喂水均能喝一部分。此即用小柴胡汤的方证。 加石膏个人认为是可解郁热，日本医家吉益南涯也认为小柴胡汤加石膏，石膏能清解阳明、少阳两经之郁热。黄师认为“若兼无形之热者可加石膏，则在不言中也”（详见《黄仕沛经方亦步亦趋录》） 现在的教材，都认为少阳病就是柴胡证，柴胡证就是少阳病。山东中医药大学的李心机教授考查，柴胡证和少阳病的关系混淆始于方有执，后历代医家、注家反复折腾后，至《医宗金鉴》时作为钦定的教科书后，把有关柴胡汤的条文都归于少阳病篇内，影响至今。（详见《伤寒疑难解读》） 李心机教授认为“小柴胡汤能治少阳病，但小柴胡汤证不都属于少阳病”。无独有偶，黄仕沛老师也认为，小柴胡汤不应局限在少阳病篇，更何况，小柴胡的主要条文也不在少阳篇，101条的“但见一证便是”的证是指小柴胡证，而不是少阳证。混淆少阳证与小柴胡证，是我学习《伤寒论》的一大误区。 2.大热与大汗同时出现少见 见小儿约1h之前体温40.3℃，无汗出，诊时已见小儿少许汗出，颈部背部汗出不多，体温当时所测40℃，已有下降趋势，但汗出不畅。 黄师认为，大热与大汗出是很少见的。要不就是体温在下降而大汗出，要不就是高热而少许汗出，汗出不畅。此问题可联想到当今教科书上说的四大证即“大热、大汗、大渴、脉洪大”为白虎汤证。 错误之一，“大渴”是白虎加人参汤之证，第26条“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”； 错误之二，大汗与大热同见，少之又少，脱离了临床实际，使学生困惑白虎汤的方证。陈亦人教授认为：“通常所说的四大证，并不一定必具…… 以“四大”为审证依据，似乎简单扼要，便于掌握，实际比较机械，临床不会如此典型。”因为本人临床经验少，未见大热与大汗并见。 所见所想，不断积累经验，多临床，多思考，多读书，再思考，再临床，希望能不断进步，望各位老师、同道多多指教。 |
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