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近期，北京大学第一医院泌尿外科李学松主任医师、周利群教授团队总结腹腔镜腹膜后入路的技术特点，提出了应用于腹膜后镜肾部分切除术的“内部悬吊——IUPU技术”，利用自身脂肪组织形成内部悬吊，在适合行肾部分切除术的腹侧外凸肾肿瘤患者中取得了满意的手术效果，初步研究结果现已发表在2017年的《国际生物医学研究》（BioMed Research International）杂志上。 本期外科创新沙龙将与您分享这匠心独运的“内部悬吊IUPU技术”。 背景 随着影像学诊断技术的逐渐进步，肾脏肿瘤尤其是无症状的肾脏小肿瘤的诊断率逐渐升高。对于＜4 cm、甚至一些＜7 cm的局限性肾肿瘤，相较于根治性肾切除术，保留肾单位的肾部分切除术可在保证肿瘤治疗效果的同时尽可能保护肾功能。1993年Winfield首次开展腹腔镜经腹肾部分切除术，1年后Gill等报道了首例腹膜后腹腔镜肾部分切除术。随着操作技术的提高及各种切割止血器材的创新，腹腔镜肾部分切除术取得满意疗效并逐渐普及，现已成为肾脏实性小肿物的常用甚至是标准治疗方式。 在入路选择上，腹腔镜肾部分切除术可分为经腹腔及腹膜后两种入路，两种入路各有优点。经腹腔入路手术操作空间大，解剖标志清晰；而腹膜后途径对腹腔脏器干扰小，直接暴露肾动脉。近期针对两种不同入路的荟萃分析结果表明，腹膜后入路较经腹入路可节省手术时间，减少住院天数。同时，目前大部分国内泌尿外科医师亦偏好以腹膜后入路行腹腔镜肾部分切除术。 无论是何种入路，腹腔镜肾部分切除术的关键在于达到“三连胜”（trifecta outcomes）结果，即肿瘤切除完全、肾功能损失小和并发症发生率低。因此在尽量短的热缺血时间内，高质量地完成肿瘤切除及肾脏缝合的过程至关重要。然而，在腹膜后入路处理位于腹侧的肾肿瘤过程中，由于腹腔镜套管角度及腹膜后空间限制，肿瘤切除过程往往比较困难；即使对于具有丰富腹膜后腹腔镜操作经验的术者，亦有可能导致热缺血时间延长，甚至可能“误伤”肿瘤，影响手术疗效。 内部悬吊——IUPU技术 针对腹膜后入路处理腹侧肾肿瘤的技术特点，李学松主任医师和周利群教授所在团队总结腹膜后入路的技术优势，创新并系统地提出了一种“内部悬吊——IUPU（Institute of urology，Peking University）技术”，其技术核心在于选择合适的病例，即肿瘤位于肾脏腹侧或上下极而且部分外凸，在游离肾周脂肪过程中，保留肿瘤顶部脂肪于肾周筋膜及肿瘤之间，在肿瘤切除过程中留作自然的内部牵引，切除肿瘤时吸引器下压保持切除过程中的张力，有利于肿瘤快速而完整的切除。 01 适应证 1. 肿瘤小于7 cm； 2. 外生性肿瘤； 3. 肿瘤位于腹侧或者肾脏两极，具体分布区域呈倒“C”形（图1、图2）。 图1 内部悬吊技术应用范围（图中黄色区域） 图2 内部悬吊技术应用范围（图中黄色区域） 02 实施具体步骤（以右侧肿瘤为例） 1. 患者左侧卧位，利用IUPU法或气囊扩张法建立腹膜后腔，第12肋下、腋前线肋缘下、腋中线髂嵴上分别置入套管，置入30°腹腔镜，清理腹膜后脂肪，切开侧椎筋膜和肾周筋膜，小心游离肾周脂肪，显露肾脏。 2. 游离肿瘤上下方组织，保留肿瘤顶部脂肪于腹膜及肿瘤之间，用于内部悬吊（图3）。 图3 3. 游离显露肾动脉，以Bulldog阻断并记时，并以剪刀距肿瘤边缘约0.5 cm处切除肿瘤，切除过程中吸引器边吸引边下压肾脏保持张力，使肿瘤切除过程中切缘的显露更加清晰，肿瘤完整切除后可悬挂于腹膜或者将肿瘤及表面脂肪完整切除后置于腹膜后间隙（图4）。 图4 4. 第一层以倒刺缝线连续缝合肿瘤床基底，第二层再以相同倒刺缝线连续缝合外层创面，线尾以Hem-o-loc钳夹固定。松开阻断钳，记录阻断时间（图5、图6）。 图5 图6 5. 降低气腹压力，检查无明显出血后，将肿瘤游离并置入标本袋中，自腋后线切口取出。 2005年，Gary等人在肾部分切除术过程中首次提出“悬吊”概念，利用外部肾脏悬吊系统，使肾肿瘤保持稳定并位于最佳的腹腔镜视野内。该方法可以提高肿瘤切除及肾脏缝合的精确性，但同时也存在建立悬吊系统操作繁琐等缺点。我们利用自然存在的肾周脂肪作为内部悬吊，操作简单，在切除过程中固定肿瘤，保持张力，可减少误切入肿瘤包膜可能，保证“无瘤原则”。 自2009年1月来，我们对40余例位于肾脏上下极及腹侧并且明显外突的肾脏肿瘤，采用后腹腔镜下内部悬吊技术处理，结果显示能明显地改善肿瘤切除过程中基底的显露。与传统腹膜后腹腔镜肾部分切除术相比，我中心经验表明，对于选择合适的肾肿瘤，内部悬吊——IUPU技术可增加操作精确性，缩短肿瘤切除时间及热缺血时间，显著提高肾部分切除术的“trifecta outcomes”。 综上，内部悬吊——IUPU技术无需外部装置，利用自身组织，可有效解决腹膜后入路肾部分切除术处理腹侧肾肿瘤的技术难题，是一种安全、有效、经济的方式。 作者 | 钟文龙 杜毅聪 李学松 周利群（北京大学第一医院泌尿外科、北京大学泌尿外科研究所，国家泌尿、男性生殖系肿瘤研究中心） 编辑 | 豆豆（中国医学论坛报）  李学松，北京大学第一医院泌尿外科主任医师，副教授，博士生导师。美国旧金山大学医学院（UCSF）和南加州大学医学院（USC）访问学者。 中国医师协会泌尿外科医师分会委员兼副总干事，中华医学会泌尿外科学分会青年委员，北京医学会泌尿外科学分会青年委员会副主任委员，中国医促会泌尿生殖委员会委员，泌尿外科疾病国际共识（SIU-ICUD）咨询委员会委员，北京健康促进会泌尿外科专业委员会委员。北京市自然科学基金评审专家，强生泌尿外科腹腔镜高级培训班讲师，AUA国际会员。2014及2015年度中国医师百强榜膀胱癌专业上榜专家，2015年度第一届郭应禄泌尿外科青年医师奖获得者。 目前担任《Current Opine in Urology（中文版）》编辑部主任兼副主编，《泌尿外科杂志（电子版）》副主编，《现代泌尿外科杂志》、《Translational Andrology and Urology》编委，《Andrology》、《Annals of Surgical Oncology 》、《Oncotarget 》、《Urology》、《Canadian Journal of urology》、《Clinical Genitourinary Cancer》、《Chinese Journal of Cancer Research》及《Chinese medical Journal》、《Current Drug Metabolism》等中英文杂志审稿专家。目前在中英文杂志发表150余篇论文，第一或通讯作者发表SCI论文40余篇。参编或编译泌尿外科专业书籍14部，主译3部，主编1部。承担基础及临床研究基金5项，累计科研经费80余万元。 |
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