直径>5 cm GIST：可考虑腹腔镜手术

众所周知，胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）的外科治疗原则是保证肿瘤连同包膜的完整切除和镜下切缘的阴性，且无需清扫淋巴结，与复杂的胃肠癌手术既要完成淋巴清扫又要进行消化道重建相比，很多情况下GIST的切除就变得很简单。

传统的GIST外科手术方式多倡导在开腹下进行，但自从Lukaszczyk等[1]在1992年首次报道了腹腔镜下成功切除胃GIST之后，伴随着超声刀和直线切割闭合器等腹腔镜手术器械的发展，腹腔镜手术治疗GIST逐步被外科医生及患者广泛接纳。近来已有证据表明，GIST患者术后生存期取决于原发肿瘤位置、大小和组织学特性，而非手术入路及切除范围[2,3,4,5,6,7,8]。相关报道也已证实了腹腔镜下胃GIST病变胃壁楔形切除相对于开腹状态下的安全性和可行性[9]。在患者的手术满意度、平均住院时间、术后疼痛和术后肠功能恢复方面，腹腔镜GIST手术均有相对的优势[10,11]。

目前，国内相关治疗指南不主张常规应用腹腔镜切除GIST，认为腹腔镜手术易引起肿瘤破裂和腹腔播散[12]。但实际上，对于腔内生长或直径较小的肿瘤，由腹腔镜手术所导致医源性破裂播散的风险是相当低的，因此，在有经验的医疗中心，可以根据肿瘤部位和大小等实际情况考虑施行腹腔镜手术。美国国立综合癌症网络（NCCN）指南[13]和日本GIST临床操作指南[8]均认为，对于直径≤5 cm的胃GIST实施腹腔镜切除是安全可行的，但对于直径> 5 cm的GIST行腹腔镜切除的可行和安全性却不明确。同样，欧洲临床肿瘤协会（ESMO）也不推荐腹腔镜下切除较大的GIST[14]。这是因为较大的瘤体质地较脆且有丰富的血供，实施腹腔镜手术有瘤体破裂造成腹腔内出血和腹腔播散的可能，增加术后复发风险。但随后却有相关团队报道了腹腔镜下安全完整切除较大GIST的案例，部分肿瘤直径在10 cm以上，甚至达19 cm[15,16,17]。相关研究也对其疗效和安全可行性进行了探讨，认为对于直径较大的肿瘤，确实存在技术上的难点；但为了防止瘤体破裂，应尽量遵循no touch的无瘤操作原则，尽量少直接触碰肿瘤，采用无损伤抓钳去钳夹正常胃壁组织以及使用标本袋等措施。

综上笔者认为，只要遵从操作轻柔、肿瘤无破裂、切缘阴性的原则，即使是直径较大的肿瘤都不应是进行腹腔镜手术的绝对禁忌，但需严格筛选合适的病例（如大弯侧、外生型）且应当在有经验和技术基础的医疗机构中进行，同时也需要多中心、大规模的长期随访结果来指导进一步临床实践。

参考文献(略)