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【引用本文】中国医师协会外科医师分会胃肠道间质瘤诊疗专业委员会，中华医学会外科学分会胃肠外科学组. 胃肠间质瘤规范化外科治疗中国专家共识（2018版）[J]. 中国实用外科杂志,2018,38(9):965-973.
胃肠间质瘤规范化外科治疗 中国专家共识（2018版）
中国医师协会外科医师分会胃肠道间质瘤诊疗专业委员会 中华医学会外科学分会胃肠外科学组 中国实用外科杂志,2018,38(9):965-973
胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，也是迄今为止靶向药物治疗最成功的实体肿瘤。近年来，随着对GIST生物学行为认识的不断深入，以及分子病理学、影像学、微创技术、分子靶向药物等诊疗技术的进步，GIST的诊疗模式已经发展为以外科治疗为主并联合内科、病理科、消化内镜、肿瘤科和影像科等在内的多学科综合诊治模式。外科手术切除仍是GIST最主要和最有效的治疗手段。2015年，中华医学会外科学分会胃肠外科学组制定了《胃肠间质瘤规范化外科治疗专家共识》［1］，获得了良好的反响。近年来，国内外指南及共识根据新的循证医学证据和临床实际情况不断做出更新调整，美国NCCN指南每年对GIST相关内容做出更 新［2-3］，而中国GIST诊疗专家共识也在2017年推出了最新版［4］。这些更新涉及腹腔镜技术的应用、小GIST的处理、晚期GIST的手术治疗等多个方面，对于指导临床实践具有重要意义。为进一步提高临床外科医师对GIST规范化外科治疗的认识，中华医学会外科学分会胃肠外科学组及中国医师协会外科医师分会胃肠道间质瘤诊疗专业委员会组织国内相关领域部分专家制定《胃肠间质瘤规范化外科治疗中国专家共识（2018版）》。
1.1 活体组织病理学检查原则 术前各项检查考虑GIST，经评估须进行术前治疗者，应行活体组织病理学检查以明确诊断。由于活体组织病理学检查可能引起肿瘤的破溃、出血，增加肿瘤播散的危险性，应当慎重施行。尽量通过胃肠腔穿刺，以减少肿瘤针道转移和破裂的风险，对于转移性GIST，可考虑行经皮穿刺活体组织病理学检查。 1.2 术前活体组织病理学检查适应证 （1）需要行联合多脏器切除者，或手术可能明显影响相关脏器功能者，如位于直肠、胃食管结合部、十二指肠的病变。（2）无法切除或估计难以获得R0切除的病变。（3）疑似GIST者，如须排除淋巴瘤。（4）疑似复发或转移的GIST病灶。 1.3 活体组织病理学检查方式 （1）内镜活体组织病理学检查：内镜下活体组织病理学检查常难以获取肿瘤组织明确病理学诊断，病变表面有溃疡时，肿瘤组织获取概率增大，但应注意避免严重出血。（2）经皮空芯针穿刺活体组织病理学检查（core needle biopsy，CNB）：在超声或CT引导下行CNB，对于转移性GIST，可推荐此方式。（3）细针穿刺活体组织病理学检查（fine needle aspiration，FNA）：在有条件的单位可进行内镜超声（endoscopic ultrasonography，EUS）引导下的FNA，但获取的组织较少，诊断难度增大。（4）经直肠穿刺活体组织病理学检查：对于盆腔或直肠的病变，推荐此方式。（5）术中活体组织病理学检查：在剖腹或腹腔镜探查中发现肿瘤无法一期切除，在没有取得病理学证据的情况下应争取取得活体组织病理学检查标本指导后续药物治疗，如存在可完整切除的转移病灶建议完整切取，不建议对于原发病灶行部分切取活体组织病理学检查。术中冰冻病理学检查不作常规推荐，但偶有因未取得术前病理学检查结果，虽影像学疑似GIST，但仍不排除其他肿瘤，为避免错误选择手术方式，需行术中冰冻病理学检查。 1.4 标本处理 GIST的标本可来源于内镜活体组织病理学检查、腹腔或肝转移病灶穿刺、内镜下切除或外科手术切除等，不同来源的标本均须及时固定，穿刺活检标本离体后应及时固定，手术切除标本应在30 min内送至病理科，采用足够的中性10% 福尔马林液（至少3 倍于标本体积）完全浸泡固定；对于直径≥ 2 cm 的肿瘤组织，须每隔1 cm 予以切开，达到充分固定，固定时间应为12~48 h，以保证后续免疫组化和分子生物学检测的可行性和准确性，有条件的单位应留取新鲜组织妥善冻存，以备日后科学研究之用。 1.5 病理学诊断 活体组织病理学检查的组织通常较少，大多数病例可以做出疾病诊断，部分病例可以评估肿瘤性质，手术切除标本通常诊断明确。推荐用于GIST鉴别诊断的一组抗体包括：CD117、DOG1、CD34、a-SMA、S-100、desmin、琥珀酸脱氢酶B（SDHB）和Ki67，对于野生型GIST，可酌情增加SDHA 或其他指标如检测BRAF基因V600E突变的抗体，免疫组化检测建议加用含上述抗体阳性反应组织的对照芯片。穿刺组织通常<> 1.6 基因检测 推荐检测KIT基因和PDGFRA基因的突变状况，至少包括KIT基因第9、11、13、17外显子和PDGFRA基因第12、18外显子，上述位点未检测到基因突变者，有条件的实验室可以加做KIT和PDGFRA基因的其他外显子，或加做BRAF和SDH基因检测，或选择下一代测序技术进行筛查。目前二代基因测序（next generation sequencing，NGS）与液体活检（liquid biopsy）在GIST 领域中应用的报道较少，发现其可检测到少见突变类型，并可能提早发现继发基因突变，具有潜在的可应用性［5-6］，鉴于NGS 和液体活检的可靠性和临床价值尚有待于进一步评估，推荐NGS 与液体活检可用于探索性研究。 1.7 GIST 的诊断思路和标准 病理医生要熟悉原发GIST 和分子靶向治疗后GIST的各种形态学表现，以及与对应形态相鉴别的非GIST。（1）结合形态学和免疫组化检测组合中DOG1和CD117弥漫强阳性，大部分GIST可以得到明确诊断。（2）形态上呈上皮样但CD117阴性、DOG1阳性或CD117 弱阳性、DOG1阳性的病例，须加行分子检测，以确定是否存在PDGFRA 基因突变（特别是D842V 突变）。（3）CD117阳性、DOG1阴性的病例首先需要排除其他CD117阳性的肿瘤，如恶性黑色素瘤等，必要时加行分子检测协助鉴别诊断。（4）CD117阴性、DOG1阴性的病例大多为非GIST，诊断GIST须谨慎，在排除其他类型肿瘤后仍考虑为GIST 时，须加行分子检测。（5）组织学形态和免疫组化标记均符合GIST，但分子检测显示无KIT或PDGFRA 基因突变的病例，须考虑是否有野生型GIST 的可能性，应加行SDHB 标记，表达缺失者应考虑SDHB 缺陷型GIST，表达无缺失者应考虑其他野生型GIST 的可能性，有条件者加行相应分子检测。KIT和PDGFRA基因野生型GIST中，包含有特殊的亚型，大致可分为两大类：（1）SDH 缺陷型GIST，包括SDHA 突变型、散发性GIST、Carney三联征相关性及Carney-stratakis 综合征相关性。（2）非SDH 缺陷型GIST，包括BRAF 突变、Ⅰ型神经纤维瘤病（NF1）相关性、K/N-RAS 突变及四重野生型（quadruple WT-GIST）等［7-8］。
2.1 检查手段及规范 GIST的术前影像学检查手段分为常规手段（CT）与备选手段（MRI，PET-CT）。CT兼顾循证医学证据与可及性、普适性，在GIST术前定位定性、诊断与鉴别诊断、范围测量、成分区分、周围脏器侵犯及可切除性评价、危险度分级、播散转移和术前靶向治疗评效等方面具有重要价值，是GIST术前评估的常规方法［9］。扫描范围依据肿瘤部位可以从膈顶到盆底，平扫、动脉期及静脉期三期扫描，层厚≤5 mm，灵活应用窗技术，并重建轴位、冠状位及矢状位，全面评估病变。MRI及PET-CT作为CT增强扫描禁忌或诊断存疑时的备选［2］，CT造影剂过敏者或怀疑肝转移者建议行MRI检查，MRI扩散成像（DWI）有助于检出转移小病灶及评价靶向治疗疗效［10］。PET-CT可作为CT疑诊远处转移的进一步确诊手段，也可为靶向治疗疗效的早期评价提供敏感指标，但目前不做常规推荐［2］。 2.2 影像学征象与报告 GIST在影像学上表现为结节或肿块形态，根据病灶与胃肠道壁的相对位置关系分为壁间型（Ⅰ型）、内生型（Ⅱ型）、外生型（Ⅲ型）及哑铃型（Ⅳ型）。Ⅲ型GIST较大且外生明显时须与胃周脏器起源肿瘤鉴别，可参考起源血供征［11］。Ⅱ型GIST可借助桥样皱襞征象与肿块型胃癌鉴别。GIST为富血供肿瘤，多呈不均匀中高强化，可结合部位、形态、强化特征、肿大淋巴结等与平滑肌瘤、神经鞘瘤等其他胃粘膜下少见肿瘤鉴别［12］。规范的GIST影像学报告应描述肿瘤位置、大小、边缘轮廓、生长方式、溃疡形态、变性坏死、侵犯范围、远处转移等［13］。术前影像检查应报告肿瘤侵犯周围脏器情况以供临床判断可切除性。 2.3 靶向治疗疗效评估 RECIST标准是GIST靶向治疗评效的基础，遇有治疗后坏死囊变但体积缩小不明显者，可结合Choi标准，以静脉期CT值下降≥15%作为部分缓解（partial response，PR）征象［9］。治疗后肿瘤出血、钙化可能影响CT值反映肿瘤强化特征的客观性，可结合双源双能CT［14］或MRI评价［10］。术前行新辅助靶向治疗者，影像学检查应报告肿瘤最大反应时间点。靶向治疗后短期内坏死出血明显者，应提示临床肿瘤破裂的可能性并加强监测。靶向治疗过程中病灶内部出现新发强化结节，提示耐药进展［9］。PET可在治疗后2~4周早期反映GIST疗效［2］，如受限经济学等因素，也可尝试以MRI的DWI成像替代［10］。
GIST手术治疗基本原则包括通过外科手术完整切除肿瘤，保证切缘的组织学阴性，不推荐常规淋巴结清扫，术中避免肿瘤破裂和注意保护肿瘤假性包膜完整。（1）手术目标是尽量争取R0切除，如果初次手术为R1切除，术后切缘阳性，目前国内外学者倾向于进行分子靶向药物治疗，而不主张再次补充手术。如再次切除手术简易并且不影响器官主要功能，也可以考虑再次切除。（2）GIST很少发生淋巴结转移，故一般情况下不需要常规清扫，而对于年轻胃GIST病人，如术中发现病理性肿大的情况，须考虑有SDH缺陷型野生型GIST的可能，应切除病变淋巴结［15］。（3）术中应注意细心轻柔操作，注意保护肿瘤假性包膜的完整，避免肿瘤破裂。肿瘤破溃的原因包括术前发生的自发性肿瘤破溃以及术中操作不当造成的医源性破溃，胃肠道内破裂可造成出血，胃肠道外破裂则腹腔内种植转移不可避免，一旦发生破裂，手术以处理外科急症（出血、梗阻等）和获取病理学诊断为主要目的，根据术中手术风险程度应考虑尽量清除肉眼可见肿瘤组织。（4）完整切除肿瘤的同时，应充分考虑保留胃肠道功能，如切除贲门、幽门附近的肿瘤时应尽量保留贲门和幽门功能。（5）GIST引起完全性肠梗阻、消化道穿孔、保守治疗无效的消化道大出血以及肿瘤自发破裂引起腹腔大出血时，须行急诊手术。（6）随着腹腔镜技术的日益成熟，对于适宜部位合适大小的GIST ，在有治疗经验的单位建议行腹腔镜手术，在达到完整切除肿瘤的同时尽量减少病人创伤，加快病人术后恢复。
对于临床上考虑为GIST的病人，应先进行临床评估，判定肿瘤部位、大小、是否局限、有无转移，综合评判进而决定治疗方式。 4.1 直径≤2 cm的胃GIST 伴临床症状者，可考虑行手术切除；无症状的拟诊GIST，应根据其内镜和内镜超声表现确定是否具有进展风险。内镜超声下的不良因素为边界不规整、溃疡、内部强回声和异质性，如合并不良因素，应考虑切除；如无不良因素，可定期进行内镜或影像学随访，时间间隔通常为6~12个月。对于难以接受反复的内镜检查，不能坚持随访者，应与病人讨论是否行早期干预［16］。 4.2 直径＞2 cm的胃GIST或其他部位的局限性GIST 评估无手术禁忌证，预期能实现R0切除且不需要联合脏器切除或严重影响脏器功能者，手术切除是首选的治疗方法；临界可切除的局限性GIST或虽可切除但手术风险较大、需要行脏器联合切除或严重影响脏器功能者，宜先行甲磺酸伊马替尼（imatinib mesylate，IM）术前治疗，待肿瘤缩小后再行手术。食管、十二指肠或直肠的GIST，由于部位较为特殊且复发风险通常较高，不易随访或随访过程中肿瘤增大对手术切除和术后功能影响更为严重，一旦发现建议积极处理。 4.3 可切除的局部晚期和孤立性的复发或转移GIST 局部晚期GIST 的定义为术前影像学评估或术中发现GIST 侵犯周围脏器或局部转移，但无远处转移者。（1）估计能达到R0 切除且手术风险不大，不会严重影响相关脏器功能者，可直接行手术切除。（2）如果术前评估不确定手术能否达到R0 切除，或需要行联合多脏器手术，或预计术后发生并发症的风险较高，应考虑术前行IM治疗，在肿瘤缩小且达到手术要求后，再进行手术治疗。 4.4 不可切除的或复发、转移性GIST （1）对于不可切除的或复发、转移性GIST，分子靶向药物是首选治疗，在药物治疗过程中进行动态评估，在靶向药物治疗后达到疾病部分缓解或稳定状态，估计所有复发转移灶均可切除的情况下，可考虑行手术切除所有病灶。（2）在靶向药物治疗后大部分复发转移病灶达到控制，仅有单个或少数病灶进展，可以考虑谨慎选择全身情况良好的病人进行手术，切除进展病灶，并尽可能多地切除转移灶，完成较满意的减瘤手术。（3）靶向药物治疗过程中发生广泛进展的复发转移性GIST，原则上不考虑手术治疗。（4）姑息减瘤手术严格限制于能够耐受手术且预计手术能改善病人生活质量的情况［17］。 4.5 合并各类急腹症的GIST GIST合并各类急腹症，如穿孔、出血、梗阻时，评估病人全身情况及术者的经验综合考虑决定是否行急诊手术。
5.1 食管GIST 食管GIST多发生于食管远端，一般应根据肿瘤直径、位置和性质，在有经验的单位可以开展内镜下剜除术、经黏膜下隧道内镜切除及经左开胸肿瘤切除等不同术式。 5.2 胃GIST 60% 的GIST发生于胃部，以胃中上部最多见，应该根据肿瘤的具体解剖部位、肿瘤大小、肿瘤与胃壁解剖类型（腔内型、腔外型、壁间型）以及手术后可能对胃功能造成的影响，综合分析后决定具体术式，对于直径＞ 2 cm位于胃大弯侧或胃前壁的GIST，应考虑行局部或楔形切除。目前，随着腹腔镜技术的推广与应用，腹腔镜技术在胃GIST外科治疗中的应用已呈明显增多趋势［18］。 5.2.1 食管胃结合部的GIST（EGJ-GIST） 对于EGJ-GIST应该充分考虑肿瘤的大小、位置和肿瘤的生长方式等，尽量行楔形切除或切开胃壁经胃腔切除以保留贲门功能，避免行近端胃切除；对于肿瘤较大无法行肿瘤局部或胃楔形切除且预计残胃容量≥50% 的病人，可以考虑行近端胃切除。行近端胃切除术后，部分病人可能发生反流性食管炎，须服用抑酸等药物。有经验的单位可尝试行双通道吻合、间置空肠吻合、食管胃吻合肌瓣成形术（Kamikawa吻合）、食管胃side-overlap吻合等抗反流消化道重建方法，以减少或避免反流性食管炎等并发症的发生［18］。 5.2.2 幽门附近GIST 手术治疗原则与EGJ-GIST具有相似之处，要考虑保留幽门功能。如肿瘤位于幽门环，为避免发生术后幽门狭窄，必要时可行远端胃大部切除术。 5.2.3 胃体后壁GIST 因操作空间有限，尤其是肿瘤靠近胃小弯时，常规行胃楔形切除较难完成，若肿瘤是腔内型，可先切开肿瘤边缘的胃壁，将肿瘤从胃壁切口处翻出后切除，此方式简单易操作，可最大限度地保留胃。但此手术方法有可能引起腹腔污染，应常规置胃管吸尽胃内容物。若肿瘤是腔外型，推荐行楔形切除术。 5.2.4 胃体小弯GIST 对于胃小弯侧及近胃窦或贲门侧的小GIST，可使用电刀或超声刀剖开胃壁，直视下操作，既可保证切缘完整，同时避免切除过多胃壁。只要不损伤幽门环及贲门括约肌就不会影响两者的功能。在胃小弯操作时，应避免损伤迷走神经，减少术后发生胃瘫的可能；否则，建议行幽门成形。该部位相对较大的GIST可能需要行胃部分切除甚至全胃切除术。 全胃切除手术也是治疗胃GIST的手术方式之一，目前已较少应用。因胃GIST多为外生型，即使巨大肿瘤，其基底部并不大，多数情况下可以采取胃楔形或部分切除。实际操作中应该充分评估肿瘤起始部位，尽可能避免行全胃切除手术，以免影响病人术后的生活质量。肿瘤巨大有可能须行全胃或联合脏器切除时，应考虑行术前IM治疗。 5.3 十二指肠GIST 十二指肠是腹部脏器毗邻解剖关系最为复杂的空腔脏器，应尽量保护Vater壶腹和胰腺功能并行符合生理的消化道重建。从保护器官功能的角度，争取行局部手术切除肿瘤，在保证肿瘤完整切除的基础上，尽量减少实施胰十二指肠切除术等扩大手术。 十二指肠GIST位置特殊且具有较高恶性潜能。因此，一经发现应及时治疗。较小的内生型肿瘤可考虑采用内镜技术，较小的外生型肿瘤可以尝试腹腔镜手术切除，但应慎重采用腹腔镜技术。 根据原发十二指肠GIST的大小、部位、肿瘤与周围脏器的粘连程度等情况，综合决定手术方式。常用术式包括十二指肠楔形切除术、十二指肠节段切除术、远端胃部分切除术、保留胰腺的十二指肠切除术和胰十二指肠切除术。（1）对包膜完整，肿瘤无周围脏器浸润的首选局部R0切除。（2）靠近幽门的十二指肠球部GIST可行远端胃部分切除术。（3）位于非乳头区的较大GIST，根据GIST所在位置切除十二指肠第一段至第二段近端（乳头上区节段切除）和切除十二指肠第二、三段交界至第四段（乳头下区节段切除），选择节段性十二指肠切除术。（4）位于乳头区的较大GIST，肿瘤未侵犯胰腺，可采用保留胰腺的十二指肠全切除术；如侵犯胰腺应行胰十二指肠切除术或保留幽门的胰十二指肠切除术。较大的系膜侧GIST，特别是肿瘤与胰腺边界不清或出现胰腺受侵、无法分离，应选择行胰十二指肠切除术。 5.4 空回肠GIST 空回肠 GIST 生长比较隐匿，无症状的小GIST很少根据临床表现被发现。空回肠GIST有较高的恶性潜能，因此，均应积极行手术切除。对于直径≤5 cm的较小GIST，且瘤体比较游离，可行腹腔镜手术切除。另外，腹腔镜技术对术中小肠GIST位置的判断具有重要价值。 孤立且游离的 GIST 可采用节段小肠切除术完成肿瘤的完整切除。近端空肠GIST应离断Treitz韧带，末端回肠GIST应将回盲部同时切除，大网膜包裹肿瘤时应同时切除。累及其他小肠肠段时应切除整块病变，如残留肠管过短可保留受累肠管之间的正常肠管，但切除后消化道重建的吻合口不宜过多。累及其他脏器者应行联合脏器切除，或开展多学科讨论以做出判断。涉及肠系膜根部的较大GIST，可能累及主干血管，因该肿瘤为膨胀性生长较少会侵犯至血管外膜，仔细分离大多可予游离；但体积巨大或经过术前治疗的GIST，可能与主干血管关系密切，处理须谨慎。 5.5 结直肠GIST 结直肠来源的GIST由于恶性程度较高，一旦诊断明确，均建议尽早实施R0手术切除。特别值得提出的是，中低位直肠位于周围脏器、神经、血管毗邻关系复杂的盆腔。因此，该部位的GIST一旦增大，可能面临需要切除直肠甚至肛门，以及联合盆腔脏器切除的风险；此外，盆腔内的复杂手术还意味着盆腔神经保护的难度增加，这可能将影响病人术后排便功能、排尿功能以及性功能。因此，对于中低位直肠GIST更应该采取积极的手术治疗。 与胃肠道其他部位GIST手术治疗的基本原则一致，因GIST通常无淋巴结转移途径，故结肠GIST行结肠部分切除即可；如果有淋巴结转移，建议行根治性的结肠切除术，遵循完整结肠系膜切除（complete mesocolonic excision，CME）的原则施行手术。直肠GIST手术时应该掌握如下原则：（1）完整切除肿瘤，保证手术切缘组织学阴性，包括标本的环周切缘（circumferential resection margin，CRM）。（2）不推荐常规行淋巴结清扫，因此，无须从肠系膜下动脉根部进行结扎，结扎直肠上动脉即可，肿瘤部位的直肠系膜切除（tumor specific mesorectal excision, TSME）以及全直肠系膜切除（total mesorectal excision, TME）并非常规必要。（3）直肠GIST很少大范围浸润直肠，在完整切除前提下，推荐行保留直肠的局部切除手术，否则，建议先行IM治疗。（4）若切除肿瘤标本的镜下切缘有肿瘤残留，没有证据表明再次手术可能有生存获益，一般不主张再次补充手术，建议术后行分子靶向药物治疗。 因为GIST属于靶向治疗效果较好的实体肿瘤，因此，若基线评估需要行联合多脏器切除或接受经腹会阴联合切除术（abdomino-perineal resection，APR）者，强烈推荐行术前靶向药物治疗。 除非在经过IM治疗后肿瘤仍然侵及“肛门括约肌复合体（包括肛提肌、耻骨直肠肌、外括约肌、内括约肌）”，外科医生应该慎重选择APR。因此，直肠局部切除术、直肠前切除术（anterior resection，AR）是最为常见的术式选择。对于仅侵及内括约肌的GIST，括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）能够在保证R0切除基础上肛门功能的最大程度保全。 经腹入路和经肛入路是直肠GIST切除的最主要手术路径，再结合手术切除范围的不同，细分如下：（1）经腹入路的局部切除术。仅仅适用于中上段直肠前壁的GIST，且肿瘤直径原则上不超过3 cm，且肿瘤下缘距离腹膜返折的距离不能<2 cm。经腹行包含gist在内的直肠前壁局部切除后，手术标本可以经腹或经肛取出。（2）经腹入路的直肠切除术。适用于直径="">3 cm的直肠GIST，以及直径不超过3 cm的直肠侧壁、后壁GIST，在保证CRM和直肠远端切缘安全的前提下，根据肿瘤位置的不同，中上段直肠GIST可以选择TSME；下段直肠GIST可以选择TME，更甚者还须联合脏器切除。对于低位或者超低位直肠GIST，施行经腹入路的TME时，若病人术前肛门括约肌的功能良好，有强烈保肛意愿者，可以辅以直肠经肛门吻合术（Parks手术）、经肛拖出术（Bacon术）、ISR等；若病人术前肛门括约肌的功能不佳，则建议实施Hartmann手术；若肿瘤已经侵及“肛门括约肌复合体”，则须行APR。（3）经肛入路的局部切除术。适用于中下段直肠的GIST，且肿瘤直径原则上不超过3 cm，根据是否使用腹腔镜，经肛入路的局部切除手术又分为经肛开放入路和经肛腹腔镜入路。因为受视野条件、牵拉显露、缝合技术等所限，经肛开放入路手术通常仅适合于肿瘤下缘距肛缘8 cm者。目前，经肛腹腔镜入路手术的平台以经肛内镜显微外科手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）和经肛微创外科手术（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）最为常用。使用TEM或者TAMIS平台，能够更加深入直肠腔，且能够获得比经肛开放手术更佳的视野，以及能够实施更为精细和复杂的操作。（4）经肛入路的直肠切除术：适用于中下段直肠的GIST，且肿瘤直径＞3cm而不适合经肛局部切除者。与经腹入路的直肠切除手术相同，经肛入路的直肠切除手术也推荐循直肠系膜的层面解剖和切除，亦即经肛全直肠系膜切除（transanal total mesorectal excision，TaTME）手术。TaTME是利用TEM或TAMIS平台，采用“由下而上”的操作路径，并遵循TME原则而实施的经肛腹腔镜直肠切除手术［19-21］。TaTME手术兼具微创外科以及经自然腔道内镜外科手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的优势，因TaTME手术尚存争议且学习曲线较长，建议在有经验的中心谨慎地开展此类手术。此外，尚有一些特殊入路的手术方式可用于直肠GIST的治疗，因应用较少，宜在具有丰富专业经验的中心循个体化治疗经验开展［22-23］。 5.6 胃肠外GIST 由于胃肠外GIST（extra-gastrointestinal stromal tumor， EGIST） 通常不累及胃肠道，罕有消化道出血、梗阻等典型的临床表现，故病人大多数因发现腹部肿块就诊，就诊时多已属晚期，往往瘤体巨大，并与邻近脏器粘连或浸润。且由于瘤体质地较脆，缺乏消化道壁的覆盖，部分还可合并瘤体内出血及坏死，极易于术中破裂导致医源性腹腔播散。因此，在手术过程中应该尽量避免过多接触翻动瘤体，防止肿瘤破裂。对于腹膜后EGIST，术前尤其需要完善必要的检查及准备以评估可切除性和提高手术安全性，如行增强CT 血管重建评估肿瘤与腹腔内重要血管毗邻关系，行静脉肾盂造影、肾图以了解肾脏功能，行术前输尿管插管预防输尿管损伤等。估计无法根治性切除或切除存在较大风险的EGIST，如条件允许可行超声或CT 引导下的穿刺活体组织病理学检查，取得病理学证据后使用IM药物治疗。
6.1 腹腔镜手术治疗GIST 的可行性与争议 肿瘤破裂是GIST独立的不良预后因素，一旦肿瘤向腹腔发生破溃，其术后种植复发的风险极高。因此，GIST 肿瘤质脆容易破溃的特点限制了腹腔镜技术的应用。在选择腹腔镜手术治疗GIST 时应该严格掌握其适应证且操作应谨慎、规范，肿瘤较大、操作难度较大或需要行联合脏器切除者不推荐使用腹腔镜。 6.2 腹腔镜手术治疗GIST的基本原则 腹腔镜手术治疗GIST 同样遵循开腹手术的基本原则。手术中要遵循“非接触、少挤压”的原则，注意避免肿瘤破溃播散，导致腹腔种植或血行转移，必须使用“取物袋”，应避免为追求微创和切口小而分块切取肿瘤取出，影响术后的病理学评估。 6.3 腹腔镜手术治疗GIST 的适应证 近年来，腹腔镜手术治疗GIST应用越来越广泛［24-26］。胃GIST 的腹腔镜手术治疗适应证一般推荐：（1）肿瘤直径2～5 cm。（2）肿瘤位于腹腔镜下易操作的部位（如胃大弯、胃前壁）［2］。（3）辅助检查提示肿瘤边界清晰，质地均匀，呈外生性生长，无胃外侵犯和腹腔转移征象的原发局限性的胃GIST 可行腹腔镜手术治疗。其他部位或肿瘤直径＞5 cm的容易操作部位的胃GIST，在具有丰富腹腔镜手术经验的中心可尝试行腹腔镜手术治疗，如肿瘤需要较大腹部切口才能完整取出，不建议应用腹腔镜手术［27］。一般较小的十二指肠GIST，特别是向腔外生长的肿瘤，可谨慎应用腹腔镜手术治疗；空回肠GIST 行腹腔镜手术的意义主要在于探查、定位，对于瘤体比较游离的直径≤5 cm小肠GIST，可考虑行腹腔镜手术切除，但手术探查必须轻柔、有序，一定要避免瘤体破裂。部分腹膜后EGIST，如肾上腺区较小的EGIST可考虑行腹腔镜手术。 6.4 腹腔镜手术治疗胃GIST 手术方式选择 腹腔镜手术切除胃GIST 方式多种，应根据术中肿瘤位置、大小及其生长方式决定。单纯腹腔镜手术方式主要有胃楔形切除、胃大部切除（包括近端胃切除、远端胃切除）和全胃切除；特殊部位的胃GIST 还可采取腹腔镜与内镜双镜联合切除或其他方式等［28-29］。对于术前不能明确肯定肿瘤位置从而影响手术方式选择时，有时需要行术中胃镜帮助定位肿瘤位置及大小。
7.1 内镜下切除GIST的可行性与争议 GIST大多呈管腔内生长且较少发生淋巴结转移。因此，对于极低风险及低风险的小GIST可考虑行内镜下切除［30-32］。但内镜切除过程中存在瘤体破损后肿瘤细胞进入腹腔播散的风险，以及切除深度和范围无法确保手术后无病灶残留的风险。因此，在选择内镜切除时应该严格掌握适应证且须规范操作，推荐在内镜治疗技术成熟的单位由具丰富经验的内镜医师开展GIST的内镜下切除。 7.2 内镜下切除GIST的原则 对于食管、胃、十二指肠及结直肠的黏膜下肿瘤（submucosal tumors，SMT）应常规行内镜、EUS及CT、MRI等影像学检查，以明确病变的层次、特征、边缘、质地均一性、有无完整包膜、囊性变或出血坏死及有无淋巴结转移及远处转移情况等。对于术前评估疑似GIST且复发转移风险低并可能完整切除的消化道SMT可考虑内镜下切除，但GIST是一种特殊类型的SMT，应予以谨慎处理。内镜下切除GIST同样应遵循外科手术的无瘤治疗原则，切除过程中应保持瘤体包膜的完整性，注意避免肿瘤破溃播散，导致腹腔种植等。 7.3 内镜下切除GIST的适应证 GIST无论大小均有潜在恶性可能，对于肿瘤直径＜2 cm的GIST，定期随访有可能会增加病人的心理和经济负担，而GIST一旦增大，恶性程度可能增加，且可能失去了微创尤其是内镜治疗的机会。因此，对于肿瘤直径＜2 cm的GIST，如不能规律随访或随访期内瘤体短时间增大及内镜治疗意愿强烈的病人可选择行内镜下切除。对于肿瘤直径＞2 cm的低风险GIST，术前评估除外淋巴结或远处转移者，在保证肿瘤可完整切除的前提下，可考虑在内镜治疗技术成熟的单位由具丰富经验的内镜医师开展内镜下切除［33-35］。为了准确评估肿瘤复发风险及减少肿瘤播散风险，不建议对切除的肿瘤标本进行切割后取出。因此，内镜治疗不适合应用于较大的GIST。 7.4 内镜下切除方式的选择 内镜下切除GIST方式多种，应根据术前EUS及影像学检查及肿瘤位置、肿瘤大小及其生长方式决定。内镜下直接切除方式主要有内镜圈套切除术（endoscopic band ligation，EBL），内镜黏膜下挖除术（endoscopic submucosal excavation, ESE）［35］及内镜全层切除术（endoscopic full-thickness resection，EFTR）［36］，可针对不同浸润深度的GIST进行切除；隧道内镜切除技术主要为经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术（submucosal tunneling endoscopic resection, STER），可尝试用于食管，胃体小弯、胃窦和直肠等易于建立隧道部位的GIST治疗［37］。对于困难部位或瘤体较大的GIST，可考虑内镜和腹腔镜联合技术（laparoscopic and endoscopic cooperative surgery，LECS）。对于术前不能明确肯定肿瘤位置从而影响手术方式选择时，须根据术中内镜表现选择手术方式。 7.5 内镜下切除后补充治疗 对内镜下切除的GIST病人，应根据病理学检查结果进行肿瘤大小、核分裂象、切除完整性和复发危险度评估，进而决定是否需要补充治疗，如追加外科手术或药物治疗等。另外，由于内镜下切除存在出血、穿孔的风险，如果出现上述情况，可能需要急诊外科手术干预。
靶向药物治疗是复发转移性GIST的标准治疗，IM、舒尼替尼和瑞戈非尼分别是一、二、三线药物，靶向药物显著延长了复发转移性GIST病人的生存时间，同时随着靶向药物治疗时间的延长，耐药后出现疾病进展的问题几乎不可避免。越来越多的小样本单中心回顾性研究发现，对于在靶向药物治疗下获得疾病缓解、疾病稳定或局限性进展的复发转移性GIST进行外科干预，有可能有助于改善病人的生存［38-40］。因此，基于目前有限的循证医学证据，外科治疗应谨慎地在选择性的病例中开展，外科医师须综合病人病情、依从性、经济状况以及自身经验和手术能力（尤其是应对术中突发事件的能力），慎重对复发转移性GIST病人规划治疗方案。具体的外科治疗适应证详见GIST手术适应证中的4.3及4.4。 复发转移性GIST应在TKI治疗期间每隔 3 个月内进行影像学评估，以判断残余病灶是否转化为可切除病灶，以改良的 Choi 标准或 RECIST1.1 版标准为依据，经过多学科综合治疗协作组（MDT）评估后和充分的医患沟通后谨慎选择手术。手术的总体原则为控制风险，尽可能完成较满意的减瘤手术，尤其是完整切除TKI抵抗病灶，并在不增加风险的前提下尽可能多地切除对TKI治疗有反应的病灶；尽量保留脏器功能，尽可能保证病人术后生活质量，术前充分备血，输尿管逆行置管可减少输尿管损伤机会；术后尽早恢复分子靶向治疗。手术范围不宜太大或并发症风险过高，否则一旦出现严重的术后并发症（例如漏），病人将无法在术后短期恢复应用靶向治疗，从而可能导致肿瘤快速进展。有条件者均应尽可能多的切除腹腔转移肿瘤。肠系膜和腹膜种植GIST应尽量选择单纯肿瘤切除，避免切除过多的肠管和壁层腹膜；除非所有肿瘤能够完全切除，否则应尽可能避免联合脏器切除。如为二次或多次手术，注意耐心仔细分离粘连，辨认解剖结构。复发转移性 GIST 常较原发局限性 GIST 血供更丰富，特别是耐药肿瘤和位于盆腔的种植肿瘤，沿肿瘤包膜分离，使包膜完整，可减少出血。IM治疗有效的病灶处理常较容易，而进展病灶包膜常欠完整，特别是盆腔病灶，剥离面渗血较多。
GIST所致的并发症须进行急诊处理，尤其是大出血、穿孔、肿瘤破裂等并发症，原则上须急诊手术治疗。 9.1 胃肠道梗阻 位于胃肠道管腔较为狭窄部位的GIST，如体积较大的贲门、幽门、十二指肠、直肠下段GIST，或引起肠套叠、肠扭转的GIST，可致胃肠道不全性甚至完全性梗阻。完全性梗阻者须急诊手术，尽量完整切除肿瘤并恢复胃肠道的通畅性，如肿瘤无法完整切除，在可行且预计残留创面出血可控的前提下，进行减瘤手术，如肿瘤无法切除，可行短路手术，并对肿瘤穿刺活体组织病理学检查以取得病理学检查结果，术后根据病理学检查报告行药物治疗。不全性梗阻者，如预计可完整切除肿瘤且手术并发症、器官功能影响不大，可直接行手术治疗。此外，可取得活体组织病理学检查报告后行术前治疗。上述治疗原则也适用于复发转移性GIST而导致的梗阻情况。 9.2 大出血 GIST造成消化道大出血或肿瘤破裂造成腹腔大出血时，应当在输血、补液的同时行急诊手术治疗。如术前或术中行内镜检查时发现消化道出血点，可以尝试内镜下止血控制出血，术前可以考虑采用介入治疗进行血管栓塞控制出血；对于无法纠正低血容量休克病人，建议行开腹手术治疗。关腹前，对腹腔出血者使用大量温热蒸馏水或者温热生理盐水冲洗。 9.3 穿孔和肿瘤破裂 对于肿瘤破裂或由于肿瘤造成的胃肠道穿孔病人，原则上须急诊手术治疗。手术方式宜选开腹，术中应根据探查情况制定手术方案。若肿瘤能完整切除，应尽量控制肿瘤腹腔播散的程度；若肿瘤无法完整切除，在可行且预计残留创面出血可控的前提下，行减瘤手术。关腹前，应大量冲洗腹腔，减少腹腔感染和脱落细胞种植的机会。
IM术前治疗进展期GIST 的主要目的在于：（1）有效减小肿瘤体积，降低临床分期，缩小手术范围，最大程度地避免不必要的联合脏器切除、保留重要器官的结构和功能，降低手术风险，提高病人术后生存质量。（2）对于瘤体巨大、术中破裂出血风险较大的病人，可以减少医源性播散的可能性。（3）作为体内药物敏感性的依据，指导术后治疗，减少或推迟术后复发转移的可能。 10.1 术前治疗的适应证及原则 （1）局限性GIST 肿瘤体积巨大、可能引起出血、破裂、造成医源性播散。（2）临界可切除或虽可切除但手术风险较大、可能引起严重术后并发症。（3）特殊部位的肿瘤（如食管胃结合部、十二指肠、低位直肠等），手术易损害重要脏器功能。（4）预计须行联合脏器切除者，术前宜先行IM治疗，待肿瘤缩小后再行手术。（5）局部晚期和孤立性的复发或转移性GIST, 即术前影像学评估或术中发现GIST侵犯周围脏器或局部淋巴结转移，但无远处转移者。如果术前评估不确定手术能否达到R0 切除，或须行联合脏器切除，或预计术后发生并发症的风险较高，应考虑术前行IM治疗，在肿瘤缩小且达到手术要求后，再进行手术治疗。 10.2 术前用药的剂量和时限 IM的推荐剂量为400 mg/d。KIT 外显子9 突变的病人，推荐剂量为600~800 mg/d，应通过MDT模式来判断手术时机，达到最大治疗反应后（通常6~12 个月）可进行手术。对病情稳定（SD）或局限性疾病进展（PD）的肿瘤，如可行R0切除，应尽快手术，否则应考虑二线治疗。而对于广泛进展的肿瘤，则不建议手术，应按晚期肿瘤处理。 10.3 治疗效果的判断 在行术前治疗前应行影像学基线评估，评估的手段包括全腹增强CT、MRI、PET-CT等。术前治疗期间，每1~3 个月使用Choi 标准或参考RECIST标准进行疗效评价。PET-CT可对肿瘤应答作出早期评估，有条件者可考虑使用。宜及早进行疗效评估，以避免延误手术治疗时机。 10.4 术前治疗停药的时间和术后恢复药物治疗时间 术前须停药并待血常规、肝肾功能及ECOG 评分等恢复，通常建议术前7 d 停用IM。术后可经口进食时即可恢复服药。
11.1 辅助治疗适应证 危险度分级是评估辅助治疗适应证最主要的标准，目前推荐依据中国GIST诊疗专家共识2017版（基于NIH 2008版改良）危险度评估具有中高危复发风险的病人作为辅助治疗的适应人群［41-44］。PDGFRA 外显子18 D842V突变GIST及神经纤维瘤病 1(NF1)相关 GIST 病人 对IM原发耐药，辅助治疗未能获益，不推荐给予IM辅助治疗。c-KIT外显子9突变、野生型 GIST 能否从辅助治疗中获益存在争议，但相关研究样本量小，证据级别尚不够充分，暂不能作为评估辅助治疗适应证的依 据［41，43］。而对 SDHB表达缺失的 GIST 病人目前尚无共识。 11.2 辅助治疗剂量和时限 不论何种基因类型，推荐IM辅助治疗的剂量均为400 mg/d。研究表明，c-KIT外显子9突变GIST，接受IM400 mg/d 辅助治疗能否获益存在争议，但目前尚无充分证据支持c-KIT外显子9突变病人辅助治疗应增加剂量至 600 mg/d 或 800 mg/d，国人对于大剂量的IM治疗的耐受性相对较差。 非胃（主要为小肠、结直肠）来源的中危GIST危险度高于胃来源的中危GIST，复发风险相对偏高［45］，建议对非胃来源的GIST，IM辅助治疗3年［42-43］；胃来源的GIST，IM辅助治疗1年；高度复发风险GIST，辅助治疗时间至少 3 年 ; 发生肿瘤破裂病人，可以考虑延长辅助治疗时间。IM辅助治疗期间出现 GIST 复发或转移，考虑IM耐药，建议依据耐药后原则处理。IM辅助治疗停药后出现 GIST 复发或转移，建议依据复发/转移不可切除GIST的治疗原则处理。
对于所有GIST病人尽可能收集包括病理学诊断、基因检测、影像学、手术方式等资料，且均应建立完整的病例档案，进行系统的随访。 12.1 术后随访 术后随访应重视对病人系统病史的采集和体格检查。GIST病人（尤其是中、高危病人）手术后存在复发风险，复发转移常见的部位包括肝脏、网膜及腹盆腔，因此全腹部增强CT或MRI扫描应作为常规随访项目，PET-CT可以用于辅助判断CT或MRI下性质不确定的病灶，但不作为术后随访的常规推荐。（1）低危病人，术后每6个月行全腹部增强 CT或MRI 检查，持续至少5年；（2）中、高危病人，术后每3~6个月行全腹部增强CT或MRI检查，持续3年；之后每6个月复查一次，持续至术后5年；5年之后每年复查一次。（3）由于肺部和骨转移的发生率不高，故可每年行1次胸部X线检查或低剂量胸部CT平扫检查，如出现相应症状，可行ECT骨扫描。（4）对于停止靶向治疗的高危病人建议密切随访［2，4］。 12.2 转移或者复发、不可切除以及术前治疗的病人随访 （1）此类病人需要应用靶向药物治疗，因此，在药物治疗前必须进行全腹部CT增强检查或MRI作为基线标准和评估治疗效果的依据。（2）在药物治疗开始后每3个月复查一次增强CT 或者 MRI，推荐使用Choi标准或RECIST 1.1标准进行药物疗效评估。如果涉及治疗决策，可适当增加随访次数及频率。如药物治疗取得明确治疗效果，可适当降低影像学评估频率。（3）治疗期前3个月的密切监测非常重要，尤其对于无分子检测结果、对靶向治疗敏感较差的突变型或野生型病人，必要时在治疗早期（治疗开始后2~4周）可进行PET-CT评价肿瘤对治疗的反应［2，4］。 12.3 行靶向药物治疗的病人随访 在治疗期间应定期行血常规、肝肾功能检查，同时应重视对病人治疗期间相关不适的问诊以及体格检查从而排除严重药物不良反应。对药物治疗效果不佳，药物治疗副反应较大，或治疗依从性不佳的病人，有必要开展靶向药物血药浓度的检测辅助指导临床治疗［46-47］。 GIST的独特发病机制和靶向药物成功的应用使其成为肿瘤精准医疗的经典模型，外科治疗在GIST的治疗中发挥不可替代的重要作用。更新和修订本共识目的在于进一步规范、提高我国临床外科医师的GIST诊疗水平，从而进一步提高GIST临床治疗效果，努力实现GIST的标准化、规范化、微创化、个体化的精准治疗。
《胃肠间质瘤规范化外科治疗中国专家共识（2018版）》编写委员会 名誉主任委员：秦新裕 主任委员：曹晖 编写委员会成员（依姓氏汉语拼音排序）：曹晖，陈凛，戴冬秋，董明，何裕隆，侯英勇，胡建昆，黄昌明，姜可伟，揭志刚，刘骞，刘彤，李国立，李健，李乐平，李勇（河北），李勇（广东），李子禹，梁寒，梁小波，潘志忠，秦新裕，邱海波，沈坤堂，所剑，孙益红，唐磊，田利国，陶凯雄，汪明，王海江，伍小军，徐皓，徐泽宽，姚宏伟，叶颖江，于吉人，余佩武，张波，张洪伟，张信华，赵刚，赵永亮，郑志超，周平红，周志伟，邹小明 执笔者（依姓氏汉语拼音排序）：曹晖，高志冬，何裕隆，侯英勇，黄昌明，姜可伟，李全林，邱海波，沈坤堂，唐磊，汪明，徐皓，徐泽宽，姚宏伟，于吉人，张信华，赵刚，郑朝辉，周平红，周志伟 执笔统筹：曹晖，汪明 （参考文献略） （2018-08-18收稿）
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