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桂枝加芍药汤腹证的拓展 结肠炎在左腹部触得索状硬结、压痛腹痛里急后重者，用之（桂枝加芍药汤）有效。 《中医诊疗要览·桂枝汤》 治验 邵某，女，68岁，患者反复腹痛、便粘液脓血2年，西医诊断为结肠癌。病人拒绝手术治疗，经人介绍，病人家属求诊与我。2004年4月19日初诊。患者苍白消瘦，神疲乏力，腹痛欲便，肛门时坠，里急后重，大便日10来次，为黏液脓血样，口淡喜唾，时有低热，纳呆无味，舌质暗淡红，舌苔黄腻，脉弦。腹壁菲薄而膨隆左少腹部触得索状硬结。根据“下利不渴”“口淡喜唾”“里急后重”以及腹诊所见，诊为理中汤合香连丸证，投以理中汤和香连丸料合方，10剂，水煎服。 二诊：10天后腹痛、里急后重好转，大便日八九行，黏液脓血稍减。仍自觉乏力，食欲欠佳，舌脉腹同前。守方不变，15剂，水煎服。 三诊：15日后该患者自诉诸症均好转，腹痛、里急后重仍然存在，大便还有黏液脓血，但日三四行，仍有腹胀，腹壁膨隆。再守方不变，以待进一步好转，20剂，水煎服。
四诊： 20天后患者认为进步不明显，腹泻腹痛、里急后重时有反复，腹证依然如故，言语之间颇有灰心之意。考虑再三，决定以“腹壁菲薄而膨隆左少腹部触得索状硬结”为切入点，改投桂枝加芍药汤：桂枝15、赤白芍各15，生姜三片，大枣5枚， 10剂，水煎服。 五诊： 10天后腹痛、里急后重减轻，病人又有了继续治疗的信心。后又坚持服药1年余而诸症消失而停药。腹壁膨隆也有所变软变松，腹肌的弹力也有所增加，左少腹部触得索状硬结也有变软变小。九年来，病情反复3次，都能及时来诊，也都能短期康复。她现在仍然健康地生活着，她坚信中医药的疗效，经她介绍来诊的病人，不下50位，我也能从中了解到她的身体近况。 今年夏天邵老太太的孙子因患偏头痛来诊，说起起奶奶身体的近况喜悦之情溢于言表，并表示了由衷的感谢。 桂枝加芍药汤的拓展 桂枝加芍药附子汤：治疗桂枝加芍药汤证而恶寒者；又治腰脚孪急、冷痛、恶寒者。 桂枝加芍药术附汤：治风湿、痛风、脚气、霉疮、结毒、骨节疼痛、腹中拘孪、小便不利，肢体肿起等证。 太阳证风湿 田××，女，70岁。北京中直机关家属。 [病史] ： 左下肢疼痛，以小腿与膝关节为重，步履艰难，一年有余。××医院按风湿性关节炎治疗。经理疗、针灸、中药治疗无效。1978年11月28日来诊，按太阳证风湿论治，两诊而愈。 [初诊] ： 经人搀扶前来。左腿痛甚，难以着地，并有畏风及沉重感，入夜常剧痛难寐。关节不红肿。舌质淡红，苔白滑。此为太阳证风湿，法宜祛风胜湿，解肌通络，以桂枝汤加味主之。 处方： 桂枝3克 白芍10克 生姜15克 大枣15克 牛膝10克 炙甘草10克 威灵仙6克 木瓜10克 二剂 [复诊] 上方服两剂，腿痛消失。可下地自由走动。为巩固疗效，清除余邪，原方加减，再服。 处方： 桂枝6克 白芍10克 生姜10克 牛膝lO克 炙甘草10克 木瓜10克 紫苏叶10克 防风10克 法夏10克 服两剂病愈。1979年5月15日追访，因家中无人，邻居介绍：1977年患者腿痛，多处治疗，不见好转，痛甚时，背着儿女在家哭泣。范老几剂药治愈，现回乡探亲去了。 桂枝加芍药汤证引发的论争 把原始的伤寒论口诀或条文，用阴阳六经加以整理，把原始的杂乱的方证系统化条理化。然而这样的整理也会付出一些损失与代价，譬如为了适应六经的理论框架，有时把复杂的临床现象简化或生拉硬套把一些相似实不相同的病情放在一起以致出现张冠李戴、削足适履的事也会时有发生，造成后世诸多误解，桂枝加芍药汤证引起的论争就是其中之一。 桂枝加芍药汤证类证鉴别 对于桂枝加芍药汤以及桂枝加大黄汤和黄芪建中汤的临床应用我也有一点点的心得，不妨说出来与大家交流交流。我遇见肤色白净消瘦的腺病质的腹痛患者，病人寒热病性模糊的就用桂枝加芍药汤；腹痛喜按喜温的使用建中汤类方；如果腹痛拒按或者大便闭结的，即投桂枝加大黄汤。如果遇见体胖肤白、肌肉松软、短气易汗的肌肉质的腹痛喜按喜温的病人，一般使用黄芪建中汤，特别是腹肌如棉花一样的病人黄芪可以多用，各种各样建中汤的病人如果大便秘结，要加当归等等，几十年来都是这样使用，临床颇有效果。
五、桂枝汤证的文本形成 等到进入有文字的年代桂枝汤证的口诀，就可能以条文的形式刻在甲骨和钟鼎上，或者用笔墨写在竹片上而流传下来。 康治本应当是现存的伤寒论最早的原始文本，当时的医学家运用阴阳学说整理先人的医药学遗产时，就是利用前经方时代遗留的口诀方证或条文方证进行了结构与文字上的整理的。譬如把“桂枝芍药甘草生姜大枣”这个生药复合体，简约为“桂枝汤”。原来的口诀方证：“头痛发热汗出恶风者桂枝芍药甘草生姜大枣主之”变为我们现在看到的样子——康治本第5条：“太阳病头痛发热汗出恶风者桂枝汤主之”。(宋本第13条) 桂枝汤证形成是所有方证形成的缩影 桂枝汤证不是以开始的时候就那么完备，它是从桂枝证——桂枝甘草基证——桂枝汤证——，就这样由简单到复杂一步步走向完美，特别是经受了千万年上亿人次的人体试验，临床疗效肯定，于是桂枝汤证就生根落地了。桂枝汤证是所有方证形成的缩影，同时从桂枝汤证出发可以衍生出许许多多的方证。
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