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从柴胡桂枝干姜汤的应用浅谈经方“半表半里”概念 张月华 内蒙古乌海市海南区人民医院中医科；内蒙古乌海 016000 摘要：目的：从柴胡桂枝干姜汤的应用解析经方的“半表半里概念”。方法：以柴胡桂枝干姜汤的六经辨证归属解读经方的“半表半里”概念。结果：按照六经辨证柴胡桂枝干姜汤为半表半里阴证。结论：半表半里是经方的重要概念之一。半表半里的阳证为少阳病，半表半里的阴证为厥阴病。 关键词：柴胡桂枝干姜汤；半表半里 中图分类号:R222.2 文献标识码:B 文章编号: 半表半里是经方的重要概念之一。明确提出“半表半里”一词，始自于宋代成无己的《注解伤寒论》。《伤寒论》中对“半表半里”的相关论述见于148条：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。张仲景在创造性地提出半表半里病位的同时，也明确指出了半表半里的治法，即不可汗、不可下，只能“和”之。胡希恕老先生认为，表阳证即太阳证，表阴证即少阴证，里阳证即阳明证，里阴证即太阴证，半表半里阳证即少阳证，半表半里阴证即厥阴证。要研究柴胡桂枝干姜汤证治，关键要辨析本方证是半表半里阳证还是半表半里阴证。 1 对半表半里证治的理解 正邪相争学说是中医的重要理论之一。如“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”的观点已被大家熟知。在《伤寒论》中，也大量采用了正邪相争学说。机体发病与否，是正气与邪气斗争的结果。如邪气与正气相争于表，则表现为表证。“发热恶寒，发于阳也”是太阳病，治以麻黄汤、桂枝汤类辛温解表剂；“无热恶寒，发于阴也”是少阴病，治以麻黄附子甘草汤、桂枝加附子汤等强壮解表剂。 对于正邪相争于表，正不能胜邪的，则邪气入里。如《伤寒论》第97条所述：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。”也说明疾病的相传是由表入里、由浅入深。《伤寒论》成书前，《伤寒论》之前以表、里分病位，即认为病不在表，即在里。故治疗时，常汗之不愈则下之，《伤寒论》一书中就批判了这样的陋习。事实上，在表、里之外，还有一个病位在半表半里的情况。 六经辨证由八纲辨证发展而来，表、里、半表半里为病位，寒热、虚实为病性，阴阳为主纲，在半表半里的病位上，存在着阴、阳不同的证。将六经与八纲一一相应，则半表半里的阳证为少阳病，半表半里的阴证为厥阴病。以三阳病为例，太阳为表，阳明为里，少阳为半表半里，以三阴病为例，则少阴为表，太阴为里，厥阴为半表半里。 对于少阳半表半里，历代提出诸如“少阳枢机”，甚至还有三阳合病（太阳、少阳、阳明合病）治从少阳的观点等，都表明了半表半里病位承上启下的重要性。 正因为病邪传入半表半里的原因是“血弱气尽，腠理开，邪气因入”，即正不胜邪，故在半表半里的治疗，就需要顾护正气，防止邪气进一步深入，故少阳病的方剂小柴胡汤中，有人参、大枣、甘草、生姜。厥阴病的方剂柴胡桂枝干姜汤中有桂枝、干姜、甘草，乌梅丸中有干姜、当归、人参等。 2 柴胡桂枝干姜汤证当属半表半里阴证 《伤寒论》原文147 条指出：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利， 渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”⑴从文中可以看出，虽是伤寒，但用汗法不解，又认为里阳证用下法仍不解，汗下致津液伤损，见胸胁满、往来寒热、心烦，已是半表半里证。 那么，是半表半里的阳证？还是半表半里的阴证？阳证则口苦、咽干、目眩；阴证则小 便不利、渴而不呕；故知证属半表半里阴证，仲景便用柴胡桂枝干姜汤和解半表半里，温化 水饮。 《伤寒论》原文148 条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食， 大便鞕，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉亦在里也，汗出为阳微。假令纯阴 阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。”⑵ 从原文可知，此为半在里半在外的阳微结证型，有用小柴胡汤的可能。正如《伤寒论》 230 条所载：“阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”成无己说：“阳明病，胸满，不大便，舌苔黄者为热邪入腑，可下；若胁下鞕满，虽不大便而呕，舌上白苔者，为邪未入腑，在表里之间，与小柴胡以和解之。”冯世纶教授认为，“若津液伤得严重，出现阳微结，下寒明显，则呈半表半里阴证”，⑵半表半里阴证之阳微结当用柴胡桂枝干姜汤。 3 讨论 半表半里为诸脏器所在，病邪郁结则往往影响某一脏器、或某些脏器，所以证情复杂多变，不似表证、里证为证单纯，故不似表证、里证那样可以提出简明的概括性提纲。如少阳病的提纲症“口苦、咽干、目眩”亦只是提出简明的概括特征，对于半表半里的阳证来说，这个提纲是不能完全概括的。同样，对于厥阴病而言，厥阴病的提纲条文“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。同样是不能完全概括的。因此，临床有时候并不能够根据条文提纲来判断是否属于半表半里证。这时可以采取排除法，即排除了病位在表、在里，就可以判断出是半表半里之证，再进一步结合寒热、虚实的情况，可以判断出是偏于阳证的少阳病还是偏于阴证的厥阴病，然后再进一步辨方证。 参考文献 [1]胡希恕．胡希恕伤寒论讲座[M]．北京：学苑出版社，2008．7 [2] 冯世纶．胡希恕研究柴胡桂枝干姜汤方证三十年解读. 中国中医药报，2015，6 [3] 田雨和. 柴桂干姜汤与厥阴阳微结.中国中医药报,2015 ,6
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