|
第302条 少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤，微发汗。以二三日无证，故微发汗也。 导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！ 金·成无己《注解伤寒论》 二三日，邪未深也。既无吐利厥逆诸里证，则可与麻黄附子甘草汤，微汗以散之。 麻黄、甘草之甘，以散表寒；附子之辛，以温寒气。 清·吴谦《医宗金鉴》 【注】 此详上条少阴病得之二、三日，仍脉沉发热不解者，宜麻黄附子甘草汤微发其汗也。 盖谓二、三日不见吐利里寒之证，知邪已衰，然热仍在外，尚当汗之，但不可过耳，故不用细辛而用甘草，盖于温散之中有和意也。此二证，皆末曰无汗，非仲景略之也，以阴不得有汗，不须言也。 【集注】 张璐曰：少阴无发汗之法，汗之必至亡阳。惟此一证，其外有太阳发热无汗，其内不吐利躁烦呕渴，乃可温经散寒，取其微似之汗也。 程应旄曰：既云微发汗矣，仍用「以」字、「故」字推原之，足见郑重之意。按此二条，与太阳篇发热头痛脉沉用四逆者同一证。彼以不差，则期过三日，可知病已入里，虽尚冒太阳头痛，直以少阴法律之。此少阴病在初得二、三日，虽无头痛证，不容竟作少阴治之，故仍兼太阳之法以律之。一出一入，不啻爰书。假令前条得之二、三日，后二条过二、三日不差，则四逆之与麻黄，易地皆然矣。 汪琥曰：上条反发热脉沉，此亦反发热脉沉，但上言始得之为急，此言得之二、三日为缓。病势稍缓，治法亦缓。 【方解】 柯琴曰：彼太阳病而脉反沉，便用四逆以急救其里，是里寒阴盛也。此少阴脉而表反热，便于表剂中加附子以预固其阳，是表热阳衰也。夫以发热无汗，太阳之表脉沉，但欲寐，少阴之里，设用麻黄开腠理，细辛散浮热，而无附子以固元阳，则太阳之微阳外亡。惟附子与麻黄并用，则寒邪散而阳不亡，此里病及表，脉沉而当发汗者，与病在表，脉浮而发汗者，径庭也。若表微热，则受寒亦轻，故以甘草易细辛而微发其汗，甘以缓之，与辛以散之者，又少间矣。 清·柯琴《伤寒来苏集》 言无里证，则有表证可知。以甘草易细辛，故曰微发汗。要知此条是微恶寒、微发热，故微发汗也。《皮部论》云∶“少阴之阴，其入于经也，从阳部注于经；其出者，从阴内注于骨。”此证与附子汤证，皆是少阴表证。发热脉沉无里证者，从阳部注于经也；身体骨节痛，手足寒，背恶寒，脉沉者，从阴内注于骨也。从阳注经，故用麻黄、细辛；从阴注骨，故用参、苓、术、芍。口中和，枢无热，皆可用附子。 清·黄元御《伤寒悬解》 少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发其汗，麻黄发太阳之表，附子、甘草，温癸水而培己土。少阴禁汗，此徽发汗者，以二三日内，尚无少阴之里证，故微发汗也。 此推原上章之义。无里证，何以知为少阴？是必脉已见沉。沉为在里，何以宜汗？是必发热也。 清·曹颖甫《伤寒发微》 本条与第301条同讲。 此二节为少阴初病，及其未见吐利逆冷诸里证，先行发汗，预防里证之治法。后节「无里证」二语，原自赅上节言之。后节「得之二三日」，即为申明前节始得之义。要其为有表热无里证可以发汗而愈则一也。且前节之脉沉实，赅后节言之。《金匮▪水气篇》云：「水气病，其脉沉小，属少阴。虚胀者属气水，发其汗即已。脉沉者，宜麻黄附子汤。」所列方治，实为麻黄附子甘草汤，此即始得少阴病，必见沉脉之明证。初非见沉脉者，但宜麻黄附子细辛汤，不见沉脉者，方可用麻黄附子甘草汤也。盖太阳伤寒，未经发汗，水气由手少阳三焦（即西医所谓淋巴系统），并注寒水之藏，即为少阴始病。水气下注，故其脉沉。少阴始病，太阳标阳不随寒水下陷，故反发热。水壅寒水之藏，输尿管太窄，不能容纳，始溢入回肠而病自利。少阴始病，水气未经泛滥，故不见里证。反发热者，水藏之寒，不与表气相接，故于麻黄附子汤中，用气辛味烈之细辛，温水藏而散其寒，使水气与表热相和而作汗。但无里证者，水气虽陷，与太阳标阳，未曾隔绝。寒水之下陷，实由中阳之虚，故于麻黄附子汤也，用炙甘草以益中气，使中气略舒，便当合淋巴微管乳糜，外达皮毛而为汗。张隐庵乃独认麻黄附子甘草汤为发汗之剂，于麻黄附子细辛汤则否。要其谬误，特因前一节无「发汗」字，后节有「微发汗」句，强作解人。独不见《金匮▪水气篇》心下坚大如盘证，桂甘姜枣麻辛附子汤下，有「分温三服，汗出如虫行皮中即愈」之训乎。岂加桂甘姜枣，才能发汗，去桂甘姜枣，即不能发汗乎。况麻黄附子加炙甘草，尚能发汗，易以辛温散寒之细辛，反谓不能发汗，有是理乎！是所谓以其昏昏，使人昏昏也。 刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》 本条与第301条同讲。 这两条论述少阴病兼有表证的证治。 少阴病，始得之为刚得病，少阴病，得之二三日为得病了。少阴和太阳互为表里，太阳主表，少阴主里。太阳病篇第92条：太阳病，发热头痛，脉反沉；若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。从太阳角度来说，太阳病反见少阴脉，脉反沉；从少阴角度来说，以发热为反。第92条与第301条合在一起体会：此人为太阳病受邪，发热，若阳气积极、气血充足，脉应浮，此为太阳病；但现在见少阴脉沉，沉主里，反映少阴阳气不足而虚寒。证为太阳表证，脉为少阴之脉。 太阳在表风寒之邪不解，而少阴里阳已虚，为太阳少阴两感为病。因此，仲景提出兼顾之治疗法，麻黄细辛附子汤主之。此为温经发汗之法，温少阴之经，发太阳之汗，具有两解之意义。从方剂组成看，麻黄宣发阳气，治太阳之表热；附子温少阴之里；细辛既和附子散少阴里寒又助麻黄散表寒。麻黄、细辛走而不守，发汗之力强。因此，此方适合少阴病初得者。 如果少阴病已得二三日，麻黄细辛附子汤就不可用了，因为少阴病为少阴之脏阳虚有寒，少阴病时间稍长，阳虚更甚，就要用麻黄附子甘草汤微发小汗。少阴病二三日，尚无下利清谷等少阴虚寒之里证，此时可用麻黄附子甘草汤。以附子配炙甘草温阳，稍配麻黄发汗。若服用以上两方，病仍不解，就应根据太阳病篇第92条用，四逆汤。 我们看太阳篇第92条：太阳病，发热头痛？脉反沉；若不差，这若不差就是指若用麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤治疗无效时，而且还有身体疼痛，就要用四逆汤。所以这两条指少阴外感，风邪初客少阴，用麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、四逆汤，分三个阶段进行治疗。这体现了六经阴阳表里体系。注家对此有称之为两感的，也有称之为少阴伤寒的。此两条为少阴开始阶段，还可用些发散之药。 胡希恕《胡希恕讲伤寒论》 少阴病得之两三日，以不传里而无里证为常，宜麻黄附子甘草汤微发汗以解表。 二三日无里证，说明少阴证本是表证。以其本虚，维持在表的时间甚短，四五日即常传里，并发呕吐下利的太阴病。若胃气衰败，则死也。外感而现少阴病，宜抓紧时间治疗，稍有疏忽，极易转属太阴或厥阴而致死。 由上条脉沉而用麻黄附子细辛汤可知，本条脉不沉。本方为少阴病发汗主方，亦即伤寒无汗者的发汗剂。若中风汗自出的少阴病，当于桂枝加附子汤类求之，已详于太阳病篇，故不重出。本条告人少阴病本是表证，以其多虚，传变较速，很快传里或半表半里，因此把少阴病看成里证是不对的。 【注】 1.少阴病津虚血少，即使发汗亦不可大汗，同时应加亢奋药。麻黄附子甘草汤乃治少阴病的基础方(主方)，与太阳病发汗有麻黄甘草汤、桂枝甘草汤一样。太阳篇21条「其人恶风，汗漏不止」，以桂枝加附子汤治之，其实也是少阴病，前后互参自明。 2.病仍在表，故可微发汗解之。若病以传里，并发太阴病，则不可再用汗法，急当救里矣。此为定法，需切记。(可与93条注互参) 由此可知，少阴病脉微细当为浮而微细，因浮以应表也。 子恒试注 患少阴病两三日，尚未出现下利、四肢厥冷等里虚寒证的表现，但有发热等表证，属于太阳少阴两感，需要使用麻黄附子甘草汤微微发汗。“得知二三日”较“始得之”的持续时间更长，邪渐深入于里，阳虚阴盛更甚，故去细辛大辛之品以防发汗太多损伤阳气，改加甘草缓和麻黄之性，达到微微发汗的目的。 继承和发扬中医，是我们的责任！ 版权说明 版权说明：本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者/刘渡舟；《胡希恕讲伤寒论》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。 前文提要 第282条：少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。 第283条：病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。 第284条：少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。 第285条：少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。 第286条：少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。 第287条：少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦下利，必自愈。 第288条：少阴病，下利，若利自止，恶寒而蜷卧，手足温者，可治。 第289条：少阴病，恶寒而踡，时自烦，欲去衣被者，可治。 第290条：少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。 第291条：少阴病欲解时，从子至寅上。 第292条：少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者，灸少阴七壮。 第293条：少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。 第294条：少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。 第295条：少阴病，恶寒，身蜷而利，手足逆冷者，不治。 第296条：少阴病，吐利躁烦，四逆者死。 第297条：少阴病，下利止而头眩，时时自冒者死。 第298条：少阴病，四逆，恶寒而身蜷，脉不至，不烦而躁者，死。 第299条：少阴病六七日，息高者死。 第300条：少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日自利，复烦躁，不得卧寐者死。 第301条：少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。 自我测验 第302条：少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤，微发汗。以二三日无证，故微发汗也。 复制可见 |
|
|
