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第356条 伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。 导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！ 金·成无己《注解伤寒论》 《金匮要略》曰∶水停心下，甚者则悸。厥虽寒胜，然以心下悸，为水饮内甚，先与茯苓甘草汤，治其水，而后治其厥；若先治厥，则水饮浸流入胃，必作下利。 清·吴谦《医宗金鉴》 【按】 「厥而心下悸者」之下，当有「以饮水多」四字，若无此四字，乃阴盛之厥悸，非停水之厥悸矣，何以即知是水而曰宜先治水耶？ 【注】 伤寒厥而心下悸者，不渴引饮，乃阴盛之厥悸也，若以饮水多，乃停水之厥悸也。故宜先治水，却治其厥，当与茯苓甘草汤，即桂枝甘草汤、加茯苓、生姜也。桂枝、甘草补阳虚也，佐生姜外散寒邪，则厥可回矣，君茯苓内输水道，则悸可安矣，此先水后厥之治也。盖停水者，必小便不利，若不如是治之，则所停之水渍入胃中，必作利也。 【按】 伤寒太阳篇，汗出表未和，小便不利，此条伤寒表未解，厥而心下悸，二证皆用茯苓甘草汤者，盖因二者见证虽不同，而里无热，表未和，停水则同也。故一用之谐和荣卫以利水，一用之解表通阳以利水，无不可也。此证虽不曰小便不利，而小便不利之意自在，若小便利则水不停，而厥悸属阴寒矣，岂宜发表利水耶！ 【集注】 方有执曰：『金匮』云：水停心下，甚则悸者，是悸为水甚，而厥则寒甚也。寒无象而水有形，水去则寒消，而厥亦愈，入胃者，水能渗土也。 喻昌曰：太阳篇中饮水多者，心下必悸，故此厥而心下悸者，明系饮水所致。所以乘其水未渍胃，先用茯苓甘草汤治水，以清下利之源，后乃治厥，庶不致厥与利相因耳！ 程应旄曰：寒因水停而作厥者，其证以心下悸为验。厥阴有此，多因消渴得之，水其本也，寒其标也，不先水而先厥，且防水渍入胃，敢下之乎？ 汪琥曰：厥而心下悸者，明系饮水多，寒饮留于心下，胸中之阳，不能四布，故见厥，此非外来之寒比也，故法宜先治水，须与茯苓甘草汤，而治厥之法，即在其中矣。盖水去则厥自除也。不尔者，谓不治其水，则水渍下入于胃，必作利也。 吴人驹曰：气脉流行，不循常道，是为悖逆，名之曰厥。但厥有痰、实、寒、热、气、水之不同，此因于水者也。水气不循故道，则水之寒气上乘于心而为悸，故治水即所以去悸，而厥亦回。设或不然，则水之甚者，其土沮洳，因为之利矣。 清·柯琴《伤寒来苏集》 心下悸是有水气。今乘其未及渍胃时先治之，不致厥利相连，此治法有次第也。 清·黄元御《伤寒悬解》 厥逆而心下悸动者，此内有水气，盖水饮停留，阻经脉往来之路，木郁风作，故心下动悸。宜与茯苓甘草汤，先治其水，停水既去，却治其厥。不然，水饮渍入胃脘，必作利也。 清·曹颖甫《伤寒发微》 伤寒，厥而心下悸者，宜先治水，当服桂枝甘草汤。却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。（此条订正） 凡水气在膈上者，宜散之，此即《金匮》「水在腰以上当发其汗」之义也。厥阴证厥而心下悸，此时水在膈间，阻塞中脘，阳气不得外达四肢。水气在上焦者，不当参用下焦药，故太阳篇心下有水气已成留饮者，则为小青龙汤证，此即散之之义也。其有发汗过多，阳气上盛，吸水气上冲而心下悸者，则为桂枝甘草汤证。桂枝以助阳气，使之散入肌理而外泄。甘草和中而健脾，能助桂枝外散之力，此即桂枝汤发肌理之汗用甘草之义也。又能止上凌之水气以定心悸，此即脉结代心动悸用炙甘草汤之义也。然则厥阴篇之厥而心下悸者，与太阳发汗过多水气凌心者，同为上焦之证。水在上焦，不当用利水之茯苓，然则恐其水渍入胃作利，而先治其水，亦当用桂枝甘草汤，此云当服茯苓甘草汤，则传写之误也。师云：「郤治其厥。」不出方治，盖即白通、四逆诸方可知，使学者于言外领取之。 刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》 这一条论述水停心下而致厥的证治。 伤寒，就是这个病从伤寒来的。厥，就是手足厥冷，同时有心下悸，心下就是胃的上面悸动，是水饮停留胃中所致。茯苓甘草汤在太阳病篇出现过，现在更要说其本质的证候表现了。胃里有水，水气相搏，所以作悸。悸者筑筑惕惕，惕者欲捣也，就像有东西打击。胃阳被水饮之邪所阻碍不能达于手足，故手足发凉。邪在胸之下，偏于下。既有水邪，也有阴寒，所以和瓜蒂散证还有些不同，瓜蒂散证完全是实邪，实邪凝滞，胸阳不达；茯苓甘草汤证虽然也有水邪，也是阻碍阳气，但是还有阴寒，阳气偏于虚衰的问题。 有寒也有水，怎么治？是先用四逆汤扶阳以消阴，还是先用茯苓甘草汤治水饮的心下之悸？这有一个程式的问题，一个是有寒厥，一个是有水饮。张仲景告诉我们应当先治水，不应当先治寒，当服茯苓甘草汤来治水，为什么先要治水？是水渍入胃，必作利也，水虽然是标，阳虚是本，但是水不去则下利，下利既伤阳也伤阴，阳气就会更虚，所以先治水邪。先治水就用茯苓甘草汤，水治好了，却治其厥，然后再用温热之药治其寒厥。也有的注家认为吃茯苓甘草汤，厥好了，心下悸也好了，不必用另外的方子治其厥，这和原文精神不大符合。 这两条（第355、356条）合起来看，一个是胸中实，一个是胃中有饮。胸中实是阻遏阳气不达于四肢，所以吐以后就好了。胃中有水还有厥寒的问题，比较复杂，既有阳虚之厥，也有胃中之水，要先治其水后治其厥。病都是互相影响的，水饮对于厥冷也是有影响的，因为水也是寒，水寒之邪也是阻碍阳气的，所以得把水饮去了，不但是预防下利，对手足厥逆也有好处。 胡希恕《胡希恕讲伤寒论》 伤寒也是指太阳伤寒，厥是四肢厥冷，心下悸是胃里头有水的症候，《金匮》上有，「人饮水多，水停心下，甚者则悸，微者短气」，胃要是停饮呀，水在这个地方多，这个心下就跳；水要是少呢，就短气。所以遇上病人短气，不一定就得补。 那么这里是厥而心下悸，肯定胃里有水，所以先治水，用什么药呢？用治心下悸的药，用茯苓甘草汤，它是以桂枝甘草汤为基础，这个「心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之」，桂枝治气上冲，又有水，所以加茯苓。这个水在胃，所以它也搁生姜，生姜是个健胃的药，这里当然也有呕逆的现像，它没说，只说主要症状是心下悸。 所以遇到伤寒有四肢厥，要有心下悸的话，这不是热厥，也不是寒厥，就是胃里头有水，当先治水，用茯苓甘草汤这个方子去治其水，然后再治厥。「却治其厥」，说的好像是治水之后，再治厥，事实上是治水就是治厥，不是先治水，然后再治厥。否则「水渍入胃，必作利也」，如果不先治水，水老在胃里头，则必作利也，就是不但厥，而且会既厥又利，所以治水就是治厥。 如果胃有停水，就得先去水，当然就得用祛水利尿的药。那么厥还有一段，这一段成问题的。 子恒试注 病太阳伤寒，手足厥逆伴有心下悸。手足厥逆是阳气不足以温四肢，同时胃中停水，胃阳受阻不能通达四肢所致；心下悸是心阳亏虚，水饮停于心下而成，病机属阳虚兼水饮为患，治疗需先治水饮再温厥逆，水饮利则阳气通达，厥逆可缓，心下留饮可服茯苓甘草汤（互参第73条）。不如此，则水饮下注胃肠，脾胃阳气受损，必然出现下利，厥逆随之而重，甚则发展为亡阳。 【条文互参】 第73条：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。 继承和发扬中医，是我们的责任！ 版权说明 版权说明：本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者/刘渡舟；《胡希恕讲伤寒论》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。 前文提要 第335条：伤寒一二日至四五日厥者，必发热。前热者，后必厥，厥深者，热亦深，厥微者，热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。 第336条：伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复厥，不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈。 第337条：凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。 第338条：伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。 第339条：伤寒，热少微厥，指头寒，嘿嘿不欲食，烦躁，数日小便利，色白者，此热除也，欲得食，其病为愈。若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。 第340条：病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。 第341条：伤寒，发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈。四日至七日，热不除者，必便脓血。 第342条：伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。 第343条：伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死。 第344条：伤寒，发热，下利，厥逆，躁不得卧者，死。 第345条：伤寒，发热，下利至甚，厥不止者，死。 第346条：伤寒六七日，不利，便发热而利，其人汗出不止者，死。有阴无阳故也。 第347条：伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下，此亡血，下之死。 第348条：发热而厥，七日下利者，为难治。 第349条：伤寒脉促，手足厥逆，可灸之。 第350条：伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。 第351条：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。 第352条：若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。 第353条：大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。 第354条：大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之。 第355条：病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。 第356条：伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。 |
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