冠状动脉迂曲（coronary tortuosity）是常见的冠脉异常。随着冠状动脉造影（coronary arteriography）和冠状动脉CT（coronary computed tomography）等影像技术的发展，冠状动脉迂曲的检出率不断增高，其与患者临床症状及预后的关系也日渐引起临床和科研人员的关注。本文旨在对冠状动脉迂曲的概念、发病原理、血流动力学机制、检查方法以及治疗进展进行综述，以期对临床诊断和治疗冠状动脉迂曲提供参考。365医学网 转载请注明
1 冠状动脉迂曲的定义365医学网 转载请注明
冠状动脉迂曲是一种冠状动脉的解剖变异，对于冠状动脉迂曲的定义国外各个文献的表述不尽相同，但其均以血管走形迂曲的分段数量以及迂曲部分与主支走行方向的夹角作为迂曲的评价标准。多数文献将冠脉迂曲定义为至少一个冠状动脉的主干（左前降支left anterior descending branch LAD、左旋支left circumflex branch LCX、右冠状动脉 right coronary artery RCA）在心脏舒张期存在≥3个弯曲（与主支血管走行夹角）≥90°为轻度迂曲；≥3个弯曲≥90°但≤120°为中度迂曲；≥3个弯曲≥120°冠脉重度迂曲（severe coronary tortuosity，SCT）[1,13,28]。365医学网 转载请注明
2 冠状动脉迂曲的形成机制365医学网 转载请注明
动脉迂曲是动脉解剖形态异常，它不仅仅是某种单一的血管变异，而是全身性、系统性的动脉异常，Vedat Davutoglu等研究表明颈动脉迂曲、股动脉迂曲、及视网膜动脉迂曲均与冠脉迂曲呈明显相关，冠脉迂曲可能是全身性动脉迂曲的组成部分[2,3,14]。冠状动脉迂曲的发病机制至今尚不明确，大多数研究认为动脉迂曲是多因素共同作用的结果[3]，由于冠状动脉本身的特殊性，其发病机制可能与人体其它动脉有明显区别。冠状动脉形态的稳定主要依靠血管牵引力和血管壁内压力和冠脉的弹性回缩力维持。正常情况下血管牵引力和血管壁内压力将使血管延长，而这两股力量在一起由一个冠脉弹性回缩的反作用力所抵消，通常情况下,牵引力及血管壁内压力与缩进力,大小相等方向相反，这种平衡的动力和压力使血管形态稳定，因此，正常情况下心脏收缩期及舒张期冠状动脉均为可逆性的形态改变。缩进的力量几乎完全由弹性蛋白承担。弹性蛋白的退化、变性以及冠脉内压力的变化均会导致上述平衡力被打破，以致血管在心脏舒缩过程中的形态改变不可逆，最终导致扩张性动脉瘤或发展为冠状动脉迂曲[13]。除此之外，sho E和Nanjo H等通过动物模型发现动脉在血管剪切应力改变的作用下可以出现血管重塑[19]。Vedat Davutoglu等人通过对迂曲的颈动脉中膜厚度（carotid intima－media Thickness，CIMT）及斑块的演变的研究认为冠脉迂曲的发生、发展与亚临床动脉粥样硬化密切相关[4,15]。365医学网 转载请注明
3 冠状动脉迂曲的血流动力学表现及影响365医学网 转载请注明
影响心肌灌注的因素有很多，其中冠脉血流动力学影响占重要地位，冠脉远端的血流量减少及压力的减低均可能导致心肌灌注下降，从而诱发心绞痛症状[5－8]。大多数心内科医生对于冠心病的诊断主要依靠心外膜血管的狭窄作为依据，然而对于冠状动脉循环的功能评价却较少使用。这可能会导致我们忽视除冠脉狭窄、阻塞之外的非常规机制的心肌血流受损。在笔直的血管中，其能量损失将被确定为摩擦损失（ΔEf）。这可以通过泊肃叶定律计算:Δ Efr = 32 η l v/d236
（ΔEfr =由于摩擦能量损失;η=全血粘度;l =动脉长度;v =血流速度;d =动脉直径）365医学网 转载请注明
泊肃叶定律并不适用于冠状动脉迂曲的血流动力学原理，Zegers等在文献中对冠脉迂曲的血流动力学原理做过可能的描述及分析，认为冠状动脉血管床能量的损失导致了压力减低。导致血管的能量损失及压力减低的原因包括剪切应力和摩擦离心效果的变化。由于血流必须单独从弯曲的血管部分分离，容易导致涡流形成[12－14]，这使得迂曲引起的额外的能量损失更大，因此迂曲动脉比非迂曲动脉导致更高的能量损失。365医学网 转载请注明
图1中AB部分由于弯曲的作用会导致超压现象的形成，这将降低CD在部分的壁面压力（欠压部分），此区域常常伴随着涡流和额外的能量损失[13]。这种迂曲造成的能量损失是有限度的，曲折的动脉导致血流的减少及迂曲动脉远端压力的减低，但弯曲角度小于30度时，这种现象会明显降低[10－13]。365医学网 转载请注明
图1 迂曲动脉的壁面压力变化365医学网 转载请注明
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与此同时，由于迂曲的原因，原对称剖面将变为不对称的，这导致第二个横向血流产生且垂直于主要的血流方向，从而导致剪切应力的产生。Gijsen等人此前曾对迂曲动脉的横向血流有过基本描述[5]。由于迂曲动脉的剪切应力增加，导致血管内皮功能受损，促进动脉粥样硬化发生和发展，导致血管重构，进一步加重动脉迂曲。36
4 冠状动脉迂曲的检查方法365医学网 转载请注明
冠状动脉造影是诊断冠状动脉迂曲的金标准。由于冠脉本身解剖结构等原因，每支冠脉的迂曲程度不同。有研究显示左回旋支及右冠状动脉迂曲发生率高于左前降支，Groves等收集了152例冠脉迂曲的患者，左回旋支迂曲占43.42％，右冠状动脉迂曲占21.7l％，有双支迂曲的占15.78％，同时有3支迂曲的占1.97％[10]。此外冠脉分支迂曲也比较常见，二维定量冠状动脉造影（quantitative eoronaryangiography，QCA）存在着因血管投影对血管三维解剖走形信息丢失、重叠、短缩等影响，并且因为个体差异性，为了获得更多如血管走形、迂曲等信息[11－12]，冠状动脉造影评价冠状动脉迂曲必须采用多体位综合评价，建议至少采用≥五个投照体位，评价LAD采用左侧头位（LEFT 40°±5°CRAN 25°±5°）、右侧肩位（RIGHT 30°±5°CRAN 25°±5°），评价LCX采用足位（LEFT 30°±5°CAUD 25°±5°）、肝位（RIGHT 30°±5°CAUD 25°±5°），评价RCA采用右侧位（RIGHT 30°），且应视冠脉具体条件调整投照角度。365医学网
冠状动脉CT因其无创性、方便、普及率高等特点正在为广大患者所接受，对于冠脉形态改变评价也较为可靠，但是由于钙化斑块、错层伪影以及正性重构等原因，冠脉CT存在一定局限性。365医学网
5 冠状动脉迂曲的危险因素365医学网 转载请注明
冠状动脉迂曲的发生可能是全身性、系统性动脉迂曲的一部分[29]，其产生和发展均可能是全身多重因素综合作用的结果，存在共同的病理生理途径导致和相互作用。365医学网 转载请注明
首先，冠状动脉迂曲与动脉粥样硬化、亚临床动脉粥样硬化密不可分，由于循环剪切力的改变，特别是在迂曲的血管，可能导致压力及血流的变化，组织疲劳和内皮损伤，使血小板激活、血栓形成和聚集，以及其它炎症因子的激活可以有助于启动脉粥样硬化斑块的进展[3－5]。而且非生理性的壁面剪切力改变可能引起不稳定斑块的破裂，导致急性血栓形成，引发急性心肌梗死。但是单独依靠冠心病的危险因素并不能预测冠状动脉迂曲[14]。365医学网 转载请注明
第二，冠状动脉迂曲与冠脉中膜弹力蛋白变性有关，引起弹力蛋白退行性病变的因素均有可能诱发冠状动脉迂曲，如高血压、年龄增长及糖尿病等[16－18]。365医学网 转载请注明
第三，Okan Turgut等认为左室肥大及舒张功能不良也与冠脉迂曲有关，提出冠脉曲折的原因是潜在的心肌改变的结果，左室舒张功能受损可能增加冠状弯曲，这可能是由于冠状动脉血管受到心肌结构和动力学的影响[29]。研究显示，冠脉迂曲更容易出现在患有左心慢性压力过载的患者[20]。严重冠状动脉迂曲的峰值心肌血流量轻度下降，这支持了冠状动脉迂曲是潜在的心肌改变的结果[21]。365医学
除此之外，Vedat Davutoglu等人研究表明女性及矮胖形身材冠脉迂曲的发生率也显著高于其他正常人。另有国外文献报道过动脉弯曲综合征，这是一种罕见的常染色体隐性结缔组织疾病，主要导致起皮肤和关节主要动脉的迂曲和延长，但其潜在的基因缺陷尚未确定[15,22]。365医学网 转载请注明
6 冠状动脉迂曲的临床表现365医学网 转载请注明
冠状动脉迂曲的临床表现国内外均暂无大样本统计研究，目前资料显示冠状动脉迂曲个体差异较大，部分冠状动脉迂曲患者有明显的心绞痛症状，大多数由劳累及情绪波动时发生，也有静息性心绞痛的患者，其辅助检查可见心电图ST－T动态改变或运动平板试验阳性，心脏超声可无明显射血分数减低及室壁运动异常，之前大部分此类患者被诊断为X－综合征或冠脉微血管病变，但冠脉迂曲与微循环是否有关，现不能明确[6－9]。Nicola Gaibazzi等取400例状动脉造影未见明显冠脉狭窄且合并典型心绞痛症状患者，以高剂量双嘧达莫负荷超声心动图行心肌灌注的序贯分析显示，严重冠状动脉迂曲、重度心肌桥患者其可逆性心肌灌注损伤比冠脉正常患者高7倍。还有部分患者可长期无明显症状仅在合并冠脉狭窄性心脏病时行冠脉CT或冠脉造影时偶然发现[23,24,30]；冠状动脉迂曲的临床症状可与迂曲程度有关，轻、中度冠状动脉迂曲大多数可无症状，重度冠状动脉迂曲患者心绞痛症状高发，同时，随着年龄增加及临床其它合并症如高血压、糖尿病等加重，冠状动脉迂曲亦可加重，临床症状随之出现并加重[25－27]。365医学网 转载请注明
7 冠状动脉迂曲的治疗365医学网 转载请注明
目前，冠状动脉迂曲的临床机制未完全确定的情况下，其治疗手段和治疗原则亦众说纷纭，传统的治疗冠心病的手段如硝酸酯类效果欠佳。由于其与临床其它疾病如高血压、冠心病、糖尿病，且可以相互作用、影响，目前多数学者认为对于冠脉迂曲患者应以治疗原发疾病作为主要手段。365医学网 转载请注明
首先，患者应养成良好的生活习惯，戒烟，避免劳累及情绪波动等。冠脉迂曲的发生、发展均与冠脉内压力有关，所以患者应积极控制血压，但并未有报道推荐冠脉迂曲患者的血压控制水平。365医学
其次，冠脉迂曲与冠脉粥样硬化关系密切，治疗冠脉迂曲应积极控制冠脉粥样硬化，他汀类药物是HMG－CoA还原酶（3－羟基－3－甲基戊二酰基－CoA还原酶）的抑制剂，而这种酶是生成胆固醇的限速酶。他汀类是治疗粥样斑块的主要药物其作用及疗效已得到大量临床证实。它可改善内皮功能，抗氧化可控制、消除冠脉内皮炎症和中性粒细胞的活化，他汀类药物还有抗血小板，激活促存活通路等多种作用。对于抑制粥样斑块的形成发展具有重要作用。β－受体阻滞剂可以选择性的与肾上腺素受体结合，从而拮抗神经递质和儿茶酚胺的激动作用。可以抑制交感神经的过度激活，舒张血管平滑肌，降低心肌收缩力，可以有效地改善冠心病、心衰、心律失常患者的临床症状及抑制心室重构[21]。国外有采用小剂量阿替洛尔治疗冠脉迂曲的报道。除此之外，冠状动脉迂曲的患者硝酸酯类疗效欠佳的患者还可以考虑其它血管扩张药物[24 25]，如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和尼可地尔，尼可地尔是ATP敏感性钾通道开放剂，在结构上也属于硝酸盐类，可有效扩张心外膜下冠脉和冠状小动脉，随机和安慰剂对照的临床试验显示尼可地尔可改善冠状动脉迂曲患者心绞痛症状和心电图运动试验结果，此外尼可地尔应还被作为微血管心绞痛的推荐药物，对于冠脉迂曲的患者的心绞痛治疗值得期待
