心脏是维持生命的重要器官，其营养需要冠状动脉循环供应，因此冠状动脉循环在各个器官循环中占有重要地位。他在解剖学、血流动力学、可调节机制方面与其他器官相比均存在很大的差异。冠状动脉微循环是心肌氧供的关键环节，在冠状动脉循环中起重要作用。 365
冠状动脉血流由主动脉窦与冠状窦或右心房之间的压力差所驱动：在没有冠状动脉狭窄的情况下，作为传输血管的心外膜血管只提供了约10％的阻力。毛细血管及静脉丛主要起容量血管的作用，承纳心肌循环中90％的血量，但也只提供了约10％冠状动脉血流阻力。在正常情况下，冠状动脉血流阻力主要来自于直径＜500μm的前小动脉及直径＜200μm的微小动脉。前小动脉对血流剪切力及血管内压力变化作出反应，以维持对远端小动脉床足够的灌注压，它占总冠状动脉血管血流阻力的25％。微小动脉位于心肌内，约占整个冠状动脉血流阻力的55％，可见微小动脉在冠状动脉循环中起着非常重要的调节作用 365医学网 转载请注明
一、冠状动脉微血管功能障碍研究沿革与新概念 365医学网 转载请
随着介入心脏病学的迅速发展，40多年前在医学文献上出现了冠状动脉微血管疾病（coronary microvascular disease, CMVD）的报道。1967年Likoff等首次报告造影未发现冠脉狭窄但仍有典型心绞痛这一临床现象；1973年Kemp将之命名心脏X综合征；1988年Cannon等提出了微血管性心绞痛（microvascular angina, MVA） 的概念，认为是由于冠状动脉微循环对收缩刺激高度敏感，导致微血管扩张能力受限，肌壁间冠状动脉微血管功能障碍可能是该综合征的发病原因。20年来的大量的侵入性和非侵入性冠脉生理评估使我们更好的了解到冠状动脉微血管功能障碍（coronary microvascular dysfunction, CMD）与微血管缺血密切相关。1997年ESC稳定性心绞痛诊断与治疗指南将“心脏X综合征”列入指南。2013ESC稳定性心绞痛诊断与治疗指南重新定义了稳定性冠状动脉疾病（stablecoronaryarterydisease，SCAD），并认为心外膜冠状动脉阻塞性狭窄、冠状动脉微血管功能障碍及心外膜冠脉痉挛等多种机制导致了心肌缺血，并且以上机制可相互重叠，导致的由运动或应激引起的胸痛症状。2015年《自然综述－心脏病学》连续发表两篇综述性文献，阐述冠状动脉微血管功能障碍机制、功能评价、诊断与治疗，强调了对冠心病心肌缺血机制的新认识和未来探讨方向。目前国际上多部指南（ACC/AHA NSTE－ACS患者管理指南、CCS稳定性缺血性心脏病的诊断和管理指南、JCS血管痉挛性心绞痛诊断和治疗指南等）指出CMD在心肌缺血发生发展中的重要作用，备受国内外学者的关注。 365医学网
冠状动脉微血管功能障碍的发病机制较为复杂。任何导致冠状动脉微血管的功能改变和/或结构异常最终都可以导致CMD。微血管结构的异常包括血管内径的缩小和微血管密度的减少，二者都可以明显增加微血管的阻力。其中血管内径的缩小包括微栓塞所致的微血管管腔堵塞（急性冠状动脉综合征和冠状动脉内介入治疗可导致微栓塞）、管壁厚度的增加/重构（肥厚型心肌病和高血压可使血管壁增厚）、血管外压迫的增强（高血压还使得血管外组织的纤维化增强）。微血管功能的改变主要由血管舒缩调节反应不良所致，例如血管内皮细胞或血管平滑肌细胞的功能不全、血管外调节机制失常等。 365医学
总之，这些微血管功能和/或结构的异常引起的胸痛症状其最终的病理生理改变是CMD，因此更确切的称为冠状动脉微血管功能障碍综合症（coronary microvascular dysfunction syndrome, CMDS）更为适宜，SMD是冠状动脉疾病治疗的新靶点。。 365医学网
二、冠状动脉微血管功能障碍临床分型与意义 365医学网 转载请注
1型又称为原发性CMD，原发性心CMD又可分为稳定型与不稳定型。原发性稳定型CMD是指临床表现为劳力相关的稳定型心绞痛，但应排除心外膜下阻塞性冠状动脉疾病或其他心血管疾病，并具有CMD的证据。原发性不稳定型CMD是指临床表现为不稳定性心绞痛或NST－ACS的症状，ECG有ST－T缺血性改变或心肌损伤标记物(cTnI)升高，应排除心外膜下阻塞性病变、心外膜冠状动脉痉挛、一过性冠状动脉血栓形成、心肌病变或其他心血管疾病，并具有CMD的证据。微血管性“变异型”心绞痛和Takotsubo综合征是急性CMD的特殊临床表现。2－4型为继发性CMD。（见表1）临床上CMD与阻塞性冠状动脉疾病共同存在比例很高，心肌梗死后CMD广泛存在，合并CMD患者PCI术后预后不佳，CMD显著增加患者心血管病事件和死亡率。
表1.冠状动脉微血管功能障碍临床分型
三、冠状动脉微血血管功能障碍研究瓶颈与未来方向 365医学网 转
尽管目前无创和有创评估冠状动脉微血管功能的方法很多，但是目前没有任何方法可以在人体内直接观察冠状动脉微循环，但临床上存在许多具体问题与局限性，导致临床上未能广泛应用。因为CMD只能通过血管活性药物负荷后测定冠状动脉血流（coronary blood flow, CBF）、冠状动脉血流速度或者冠状动脉阻力进行间接评估，当CMD病变范围小的时候可能未引起上述指标的变化，所以难以检测。其次CMD病因复杂多样，不同的病因在同一患者身上可相互重叠，临床上很难区分其具体的发病机制，临床上CMD可与心外膜大血管病变重叠，由于目前医生过度重视大血管病变而忽略CMD。冠状动脉微循环功能受多种因素的影响，如心率、血压、心肌收缩状态、心肌质量等，这在临床上很难全面进行判断。 365医学网 转载请明
冠状动脉微血管功能障碍病因复杂，涉及人群广泛，严重影响患者预后，目前，CMD尚缺乏系统化、规范化和标准化的检测方法，给冠心病的系统防治与综合管理带来极大困难，因此加强CMD检测方法的研究具有非常重要的理论与实践意义。CMD的检测缺少直观的影像学基础，是临床研究的瓶颈与未来亟待完善的方向。
