 长期以来，对于冠心病，人们普遍认为，冠脉狭窄导致了心肌缺血，并可能导致急性心梗，因此需要放支架或搭桥，以解决狭窄问题。 但近日JACC发一项综述指出，这一观点应该被废除，理由有二： 一方面，多项随机对照试验表明，在绝大多数稳定冠心病患者中，与最佳药物治疗相比，解除冠脉狭窄，并不能降低死亡率或心血管事件。 尽管与药物治疗相比，血运重建可更好的缓解症状，改善生活质量，但在介入成功后一年内，心绞痛复发率高达20%~30%，三年内复发率达40%，也常常会有冠脉造影和重复介入治疗。 另一方面，越来越多的研究发现，心绞痛和缺血的原因并不仅仅是因为冠脉狭窄，还包括冠脉微血管功能障碍、冠脉痉挛和心肌代谢紊乱等，但这些因素往往被忽视。 为此，作者指出，心脏科医生应改变对心绞痛的认识： 1) 心绞痛可能是由冠脉狭窄和/或非阻塞性冠脉疾病（INOCA）引起； 2）大多数慢性心绞痛患者没有心外膜冠脉狭窄； 3) 如果冠脉CT未发现冠脉明显狭窄，后续的检查应可考虑负荷灌注成像、正电子发射断层扫描和/或冠脉造影以及药物负荷检查，以检测冠脉微血管或血管痉挛； 4) 由于大多数 INOCA 患者是女性，仅关注冠脉狭窄可能不够充分。 稳定性心绞痛的血运重建受质疑 文章指出，对于大多数稳定性冠心病患者，血运重建尚未被证明能减少远期事件。 最近大规模注册研究发现，药物治疗可改善多数稳定性心绞痛，在5年随访期间，只有5%的患者需要的血运重建。 文章认为，由于心绞痛可能会缓解，冠脉斑块也可能会变稳定，因此对药物治疗效果的评估可能需要较长的时间（3~6个月）。 微血管和痉挛导致的缺血常被忽视 一项研究发现，很多疑似稳定心绞痛的患者没有限制血流的冠脉狭窄，绝大多数患者（约80%）的心绞痛和缺血并非因冠脉狭窄。 文章认为，冠脉造影或冠脉CT无法诊断微血管病变和/或血管痉挛，很多医生在没有发现冠脉狭窄时被认为不存在缺血。在这种情况下，病人可能会花费了很大力气去寻找非心脏原因，而没有认真评估有微血管功能障碍和/或血管痉挛。 在INOCA患者（缺血伴非阻塞性冠脉疾病）中，女性占大多数，这可能与女性微血管病变和血管痉挛发生率较高有关。 一项研究分析了近40万例接受冠脉造影的心绞痛患者，发现在负荷试验阳性的患者中，只有41%存在冠脉狭窄。 2019ESC慢性冠状动脉综合征指南指出，在50~59岁的典型心绞痛患者中，68%的男性和87%的女性没有显著的冠脉狭窄。 有研究显示，约45%的心绞痛或有心肌缺血患者在血管造影时没有发现严重的冠脉狭窄，但近90%患者存在冠脉舒缩功能障碍，81%为冠脉微血管功能障碍。
图1 冠脉缺血和冠心病的临床分类 因此，有相当比例的稳定性冠心病患者为冠脉微血管功能障碍或冠脉痉挛导致的心绞痛，并同时并存冠脉狭窄。 负荷试验仍有助于评估功能、对运动的反应以及缺血，可以提供诊断信息。 治疗稳定性心绞痛，经验性抗心绞痛治疗很重要 稳定性心绞痛有三种机制，冠脉狭窄、冠脉痉挛和冠脉微血管功能障碍，但首先应判断有无冠脉狭窄和心肌缺血。仅仅根据心绞痛样的胸部不适，不能判断具体的病理机制。 对于稳定性胸痛患者，应全面评估冠脉解剖和功能状况，以确认心肌缺血和具体原因。冠脉CT或造影可判断冠脉狭窄情况。 对于冠脉狭窄的患者，可考虑乙酰胆碱痉挛检测、冠脉血流储备和微血管阻力指数，以指导药物治疗。 理想情况下，上述几种检查适用于所有已排冠脉狭窄的稳定性心绞痛患者，但实际上，许多医院无法进行这么复杂的检查，或者缺乏相应的技能，还还需要考虑费用。 因此，作者认为，在排除冠脉狭窄后，在使用至少2类抗心绞痛药物后症状仍无改善（或恶化）时，才建议进行额外的检查。 对于慢性稳定性心绞痛患者，经验性抗心绞痛治疗很重要，根据需要增加剂量或加药控制症状。
图2 针对缺血机制的抗心绞痛治疗 多种药物可供选择 一个患者可能同时存在冠脉狭窄、微血管功能障碍或两者兼而有之导致的缺血。此时，可使用减少心肌耗氧量的药物（如β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或伊伐布雷定），或改善心肌代谢的药物（如雷诺嗪或曲美他嗪），也可以考虑药物联合。 缺血也可由心外膜或微血管痉挛引起，此时可使用扩血管药物（如钙拮抗剂、硝酸酯类或尼可地尔），也可考虑药物联合应用。 冠心病的名称或该废除？ 作者认为，目前心绞痛和心肌缺血的诊治思路已经发生了转变，冠脉狭窄不一定是缺血的原因。 首先，“冠心病”这一术语无法反映缺血和心绞痛的原因，仅仅表明了冠脉狭窄，建议使用描述性术语，如“急性和慢性心肌缺血综合征”。 第二，临床上，也必须采取更加明智的管理方式，不能根据冠脉CT或冠脉造影结果正常或狭窄不严重，就排除心脏问题，也要判断患者是否存在微血管和痉挛的可能。 第三，也必须关注冠心病的管理策略，目前包括药物治疗在内的二级预防策略和生活方式干预措施，仍未得到充分利用，美国仅有40%~50%冠心病患者遵循指南。 由于动脉粥样硬化可累及心外膜动脉、冠脉微血管以及其他血管病变和炎性疾病，其治疗必须包括生活方式改变（饮食、运动、戒烟等）和最佳药物治疗，并强化控制危险因素（如高血压、血脂异常、糖尿病和可能的炎症）等二级预防措施，以及控制心绞痛症状。 中国多学科微血管疾病诊断与治疗专家共识也指出，临床上很多大血管疾病合并微血管疾病，但多年来却以大血管疾病的诊治为重，而对微血管疾病不够重视。 建议冠状动脉微血管功能障碍的诊断须结合四方面的证据，包括：（1）临床心肌缺血的症状；（2）经冠脉CT或冠脉造影检查除外阻塞性冠心病。（3）客观的心肌缺血证据。（4）明确的冠状动脉微循环功能受损证据。 [1]Boden WE, Marzilli M, Crea F, et al. Evolving Management Paradigm for Stable Ischemic Heart Disease Patients: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2023;81(5):505-514. [2]中国老年医学学会心血管病分会. 中国多学科微血管疾病诊断与治疗专家共识[J]. 中国循环杂志,2020,35(12):1149-1165. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2020.12.001. |
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