2019年8月31日，2019欧洲心脏病学会年会现场气氛依旧火热，Christopher Rush以射血分数保留的心衰（HFpEF）为主题进行了演讲，介绍了HFpEF患者的冠状动脉疾病（CAD）及冠状动脉微血管功能障碍（CMD）的发病情况。
HFpEF是一种特殊类型的心衰，患者会出现心衰的临床表现，同时射血分数保留（LVEF≥50%），合并发生心脏舒张功能障碍。由于HFpEF的发病机制不明，传统的心衰药物疗效不明显，病人数量也不少，HFpEF也成为了近几年的研究热点。Rush团队的新研究为前瞻性、多中心、观察性研究。它纳入了共计75例因HFpEF住院、并进行侵入性冠脉造影检查的患者。研究者检查了这些患者的冠状动脉微循环功能和血管反应性，结果发现：51%的病人都患有冠状动脉疾病（CAD），66%的病人则患有冠状动脉微血管功能障碍（CMD）。同时，41名检查了血管反应性的患者中，24%的患者都出现了冠状动脉微血管内皮功能障碍。另外还发现，患有CMD的HFpEF患者血清B型利钠肽水平更高（569 vs 197 pg/ml, p=0.036）。
根据新研究的数据不难发现，CAD和CMD与HFpEF重合程度非常高，那么CAD和CMD在HFpEF的发病和治疗中究竟扮演了什么样的角色呢？我们来看看更多相关研究都说了什么。
冠状动脉疾病（CAD）在HFpEF的病人中非常多见。
除了Rush等人的新研究，2014年Seok-Jae Hwangde团队就有一项单中心研究发表在《美国心脏病学会杂志（JACC）》上。这项研究纳入了376名HFpEF病人进行冠状动脉造影，发现其中255名（68%），也就是近2/3的病人都患有CAD[1]。该研究还证实，冠脉的再血管化可以有效改善患者的生存期，减少患者射血分数下降的风险。因此，CAD不仅和HFpEF的发病相关，逆转CAD还能控制HFpEF的进展，成为HFpEF治疗的关键点。冠状动脉微血管功能障碍（CMD）在HFpEF病人中则更常见。
Sanjiv J. Shah等关于CMD和HFpEF的研究（PROMIS-HFpEF）发表在2018年的《欧洲心脏杂志（EHJ）》上。这是一项前瞻性、多中心、观察性研究。研究者严格按照目前的心衰指南中HFpEF的定义，纳入了HFpEF的病人，并排除了未再血管化治疗的CAD患者以排除CAD对CMD的影响。通过超声检查冠脉血流储备（coronary flow reserve, CFR），研究发现最终纳入的202名HFpEF患者中，151名（75%）患者都患有冠状动脉微血管功能障碍[2]。所以，HFpEF的病人不仅冠状动脉可能有问题，末端的冠状动脉微血管可能也有问题。如果冠脉的微循环发生障碍，心肌在冠脉供血的末端会得不到足够氧和血供，于是心肌细胞出现缺血性损伤。有研究认为，HFpEF的病人在体力活动时，即使没有发生CAD，也会出现肌钙蛋白的动态升高（心肌损伤），可能正是由此导致的[3]。Viviany R等人发表在《EHJ》上的前瞻性研究也显示，冠脉血流储备受损与舒张功能障碍（E/e' septal > 15, adjusted OR 2.58, 95% CI 1.22-5.48）独立相关。因此，CMD也是HFpEF的重要发病机制和治疗靶点。CAD和CMD可能可以解释相当部分HFpEF患者的病因，也为HFpEF提供了新的治疗方向，提供了新的治疗思路。参考文献：
[1]J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt A):2817-27. doi: 10.1016/j.jacc.2014.03.034. Epub 2014 Apr 23.
[2]Eur Heart J. 2018 Oct 1;39(37):3439-3450. doi: 10.1093/eurheartj/ehy531.
[3] J Am Coll Cardiol. 2018 Jul 3;72(1):29-40. doi: 10.1016/j.jacc.2018.04.039.
