 一、辨证要点 慢性阻塞性肺疾病初期常见有慢性反复发作性的咳嗽咳痰，咳嗽时轻时重，痰量时多时少，痰色时黄时白。此时辨咳、辨痰是临床辨证要点。 周平安教授认为首当辨真痰假痰，痰是喉以下气道黏膜杯状细胞或腺体分泌亢进与支气管或肺内炎症渗出的产物，通过气道纤毛-黏液运动向喉部运送而咳嗽咯出，而部分患者咯出的口咽部分泌物及从后鼻道流入至口腔的鼻腔分泌物并不是真正的痰。其次要详细观察咯痰时咳嗽的声音及痰的色、质、量、味，咳而少痰者，多属燥热、气火、阴虚；痰多者则多为湿痰、痰热；痰白而稀薄者多属寒饮；痰白稠厚易出者多属湿浊；痰白质黏难咯出者多属痰热、阴虚、燥热；痰白清稀量多成泡沫状者多属寒、属饮。 辨咳嗽的声音亦有助于分辨病位和病性，判断肺气失畅的程度。咳声轻浅者病位多在咽喉部，多为风寒和肺燥；咳声连续呈串状，顿咳、痉咳为主，多为肝肺不和；咳声粗浊者病位较深，多为风燥或痰热、痰浊；夜间咳嗽明显者，多为阴血亏虚；夜间平卧后咽喉、胸部闷胀，咳嗽频繁，坐起或站立后方可缓解者，多属痰气郁阻，肺胃不和；晨起咳嗽，咳声重浊，痰出咳减者，多为脾虚痰湿。  二、治法用药 周平安教授认为肺主气，司呼吸，其性轻虚，咳嗽病机为肺失宣肃，肺气上逆，故用药宜以调畅气机为主；肺居上焦，其位最高，用药宜轻，令药力轻清上行易达病所，不宜重浊；肺为娇脏，不耐寒热，用药宜平，不宜大寒大热、过于峻猛。慢性阻塞性肺疾病以咳嗽咳痰反复发作为主要临床表现，咳痰不爽导致病程迁延难治，对于咳痰的治疗应以祛痰为核心，祛痰药物为主体，用药一定要注意理气药的配伍，注意调肺，开宣和肃降多选用辛苦药味，辛味能行能散，有助于肺之宣发，苦味能降能泻，利于肺之肃降；应用燥湿化痰、清热化痰、润燥化痰、温化寒痰法时，根据痰位置的深浅，选择桔梗、枳壳、苏子、陈皮、莱菔子、厚朴、枳实、旋覆花、香附、前胡、杏仁等宣降肺之气机。祛痰还应注意调理脾胃，除脾虚生痰外，临床常见食滞于脾、湿困于脾、脾胃不和、肝脾不和等脾实证候也可生痰。此外，患者常有肺气亏虚，虚处留邪，易感受外邪，则咳嗽咳痰发作或加重，故在治疗的过程中应注意散敛、补散结合，在直接补肺之外，还应注意培土生金法等间接补肺。 慢性阻塞性肺疾病随着病情的发展，症状逐渐加重，咳喘并见，以喘憋、气短为主症，宜按喘证论治，周平安教授治喘分虚实，实喘者呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力，病势多急；虚喘者呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚。实喘多以祛邪为主，祛痰平喘，若痰黄粘稠，常用祛热痰药如瓜蒌、黄芩、天竺黄、胆南星、枇杷叶；若痰量多，色白质稀，以燥湿化痰，温化寒痰为主，药用半夏、细辛、干姜、茯苓、桔梗、桂枝、旋覆花、紫苑、车前子。在临床实践中，喘证患者反复发作，往往寒热错杂，虚实并见，多个脏腑病证同见，致使辨证用药不仅要攻补兼顾、寒热并用，往往还要辨寒几分、热几分、攻几分、补几分，这样才能药到病除。周平安教授认为无论寒热虚实，喘证皆可用麻黄、杏仁，此为喘家圣药。咳喘病本为一家，加强镇咳也为治喘之道，常用的镇咳药有款冬花、百部、罂粟壳、杏仁、枇杷叶、白前、白果、细辛等。 慢性阻塞性肺疾病以肺脾肾虚为主，扶正是治疗本病的关键，气虚时常用黄芪、党参、白术、黄精、大枣、甘草；阴虚时常用南北沙参、阿胶、玄参、麦冬、天花粉；脾虚时用六君子汤、温胆汤；肾气不足，肾虚而喘常用熟地黄、当归、仙灵脾、巴戟天、补骨脂、五味子、山萸肉；气行则血行，气虚则血瘀，咳喘反复发作，日久必见瘀象，症见面色晦暗，舌现瘀斑或唇甲紫暗，需加入活血化瘀药，如当归、丹参、桃仁、益母草、三七粉、川芎、红花、赤芍、三棱、莪术，治疗肺胀时加用活血化瘀药不仅能使患者血瘀症状明显减轻，还可以改善心肺功能，但不宜大量使用，以防克伐太过。 周平安教授认为疾病本身的特点决定了疾病的发生发展和转归，呼吸功能衰竭，尤其是呼吸机、膈肌疲劳是慢性阻塞性肺疾病在病程中由肺脾亏虚发展到肾脏亏虚的病理基础，因而补肾纳气法对于慢性阻塞性肺疾病的呼吸肌疲劳有一定的防治作用，主张在慢性阻塞性肺疾病的治疗中及早应用补肾纳气药物，如熟地黄、山萸肉、五味子、胡桃肉等。 整理|刘硕 编辑|朱西志 知识来源：《周平安临床医案集》 主编 焦扬 |
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