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本文为清华大学老年卫生评估项目组（interRAI中国团队），8月19日举行的第四期线上清华照护案例讨论的全程实录。interRAI中国团队举办此系列活动的目的，是通过个案讨论，分享大家的照护经验，以取长补短；并通过专业人士的点评，增加循证医学证据，以期提高照护评估、管理水平。 主持人：潘卫，南京市瑞海博康医院医疗部主管，副主任医师（以下简称P） 参与讨论者： 清华老年照护案例讨论群群友（以下依据所讨论问题，把参与者回应观点列为1.1，1.2 ........） 个案概述：
拟讨论问题如下： 问题1：如果您是她的主管医生或护士，能否给予董奶奶正常的饮食？ 问题2：吞咽困难怎样评价？ 问题3：如何解决或减缓此类情况？ 问题4：怎样管理董奶奶的大小便？如何护理才能减轻此类症状？ 问题5：如何预防废用肌萎缩？应如何采取措施？ （讨论开始） 1.1：我感觉这个案例应该属于急性病后的评估，即post acute care 。这个案例的患者病情偏重，看过之后感觉是很难的案例，需要做的事情很多；请问主持人，您接诊这个患者的时候，家属期望值怎样呢？ P：家属的期望值是可以进食及简单交流。 1.2：我提个问题，如何有效预防肺部感染？尿道感染？ 1.1：吞咽困难引起的误吸，是肺部感染的重要原因之一，如果能够通过评估和干预积极预防，最好不过了，不过目前在临床上这个很欠缺。 P：早期让患者坐起来，翻身拍背。 1.3：应有雾化吸入辅助排痰。 P：
1.1：我们怎样判断这个患者需要哪种类型的食物呢？ P：
1.2：目前鼻饲，主要是流质。改变食物性状作用不大吧？ P：
1.1：很多家属都不能接受管饲，临床上我们也很难在床旁看护每一餐，有时侯真的是很头痛的事情。一直在想，如果有个吞咽训练的康复师一起协助就更好了。 1.4：间歇性口腔插管进食为好。 1.1：你的意思是间断插拔胃管吗？这个很难让人接受？ 1.4：现在这种进食推进很快的。 P： 很好的方法。需要我们注意的是，进食时提醒以促进患者的吞咽，帮助患者减少吸入的危险，主要有以下数方法：
1.5：我们有专用的预防肺部感染的骑跨椅，非常有效地预防肺部感染，加上其他康复训练，很快可以拔胃管。 P：我们是先评估患者的吞咽情况后，再来决定患者是否可以拔出胃管。 1.5：我们还配合起立床训练。 P：是的，这个病人当时也有体位性低血压，我们在电动起立床上慢慢调整起立的度数。 1.6：我想就第五个问题谈谈我的看法和做法：对抗肌肉萎缩，需要运动康复。从轻、小幅度、缓慢的动作开始，循序渐进。同时也要做肌肉按摩。 P：病人的肌肉萎缩问题，需要我们一开始就要重视，强调的是被动加主动为主。 您强调的循序渐进特别好。 1.1：如果患者很虚弱，怎样制定活动强度呢？ 1.7：患者很虚弱的话，可以试试在床上进行抗阻力练习。 1.6：需要根据具体情况，通过观察患者的心率和呼吸，判断患者的耐受程度。 P：先是患侧床边的被动关节活动，加强健侧的主动活动。 1.6：这位奶奶，应该先从床上被动加主动开始。 P：是的，由健侧来带动患侧来完成翻身转移，把轮椅放置在患者的健侧，让患者的健侧先支撑，治疗师辅助转身。加强健侧和患侧的互动。 1.6：可以利用徳式骨科康复床上的架子。每天定时定量，量随着锻炼的时间增长，可以逐步增加。躺在床上希望可以做康复运动。 1.2：（之前提到骑跨椅）感觉坐在这骑跨椅病人不好受吧，感觉目前讨论的老人不能耐受。 1.1：是不是只有能坐起来的患者，才有可能（在骑跨椅上）这样训练？不能坐的怎么办？ 1.3：这个不是全部病人都有条件。 1.6：应该坐起来不难。在家里好像更容易实现。 1.1：国内已经有了，只是稀缺。 1.8：我在澳洲的神经外科工作时，有很多这样的病人，每天是有语言职业疗法师（speech occupational therapist）和康复师来病房介入治疗的，这个在国内病房好像不太常见。他们都会先指导病人从吞咽果冻状食物开始，然后慢慢开始（指导病人进食）一种像酸奶一样的物质。 P：现在有食物增稠剂。 1.8：皮肤方面护理，我感觉澳洲做的很到位，每天早上都要给病人洗澡，有那种气垫床，有的是防止压疮，还有专为矫正病人腿型的楔形垫子。 1.2：国内没有这么多护理人员协助每天洗澡。 1.3：我们是老年病区，都是失能老人，戴各种管道，都是病情很重。 1.8：国内总是提倡整体护理，可是配比达不到，实际工作中都是混在一起的。 P：现在我们的病人可以完全正常进食，可以在护工辅助下，完成在床上到轮椅的转移。 1.1：神奇的效果，能具体讲讲一共花了多少时间，分几个阶段吗？ P：我们一周先是鼻饲管和布丁制酸奶的间歇性进食，到糊状食物，一周后拔出胃管，进食糊状食物。在这期间，严禁进水，因为我们根据洼田饮水实验，病人为重度吞咽障碍。（编者按：洼田饮水试验，是日本学者洼田俊夫提出的评定吞咽障碍的实验方法。） 1.1：我觉得能够在一周之内拔出胃管，还是很神奇的，不知其他机构的同仁们有怎样的经验？ 1.3：我们每天用沐浴床洗澡以及排痰机排痰。 1.9：排痰机是那种震动型的吗？ 1.3：是的。 P：只准进食糊状食物，进水时给予增稠剂，在加强吞咽的同时，给予运动治疗；电动起立床，40°开始，先纠正体位性低血压，然后在电动起立床上给予骨盆固定。 1.1：请问主持人，水的管理怎样进行？因为都加了增稠剂，会有腹泻增加的情况吗？骨盆固定是什么意思？ P：增稠剂与腹泻没有关系，不会腹泻，也不会便秘。 1.1：也就是说增稠剂不会影响食物的渗透压（编者按：渗透压是溶液中的溶质，所具有的吸引水分子透过半透膜的力量）？ P：只是一个增稠剂，配料是羟丙基二淀粉磷酸脂，不会增加渗透性。 1.1：一般每天可以给多少增稠剂呢？ 1.8：我有见过病人用，他们就是自己看着加的，调成自己适合的浓度就好。 P：每天增稠剂的量主要看进水量，增稠剂也可以自己做，根据病人呛咳情况，来决定粘稠度。 P：电动起立床有牵引带，固定骨盆只是牵引带固定，固定后让健侧抬起，患侧负重，被动增加患侧的肌肉收缩，来预防静脉血栓和肌肉萎缩。而且可以通过静力性收缩来增加肌力。 1.6：在家做的帮助康复的吊架，马镫状的抓手，可以帮助患者自主康复运动和移动身体。 1.3：我认为最好用的是骑跨椅。 1.9：老年人的口腔问题是否和吞咽也相关？ P：是的。 1.6：口腔问题和吞咽困难有关系，这位奶奶的吞咽问题和血栓后神经损伤有关。 1.9：那么有不同口腔问题的老年人在这个方面要注意什么？ P：口面部功能的评估：
1.6：义齿和缺失缺损的牙齿都会影响吞咽功能。 P：这个案例的病人观察是有舌不过齿。评估病人的舌头活动，能否伸出过齿和上抬及左右活动，如果不能，则要专业训练，因为舌在食物的口咽期起到搅拌机的作用。 1.10：在筛查吞咽障碍时这个工具，可以考虑作为初筛工具，也可以提醒老年人关注自己的吞咽功能。 1.6：刚看到奶奶舌不过齿，说明神经损伤，已经殃及到舌，影响了舌的功能。 1.11：所以主持人您对患者的判断，是奶奶是口腔期的吞咽障碍是么？ P：奶奶除了有口腔期问题，还有认知问题。 1.1：从一本老年的书上看到这样一道试题，请问一下主持人，在临床中我们会使用内镜来评估吞咽障碍吗？ P：是的。 1.12：不是很明白， 为什么是内镜检查呢？ P：电视内镜检查，主要是观察病人有无误吸。 P：我想给大家提醒关于早期病人的良肢位摆放的问题，这关系到病人将来的活动的预后和护理（编者按：预后是指预测疾病的可能病程和结局。它既包括判断疾病的特定后果，如康复，某种症状、体征和并发症等其它异常的出现或消失及死亡。也包括提供时间线索，如预测某段时间内发生某种结局的可能性。）。这个病人是有认知问题的。 1.9：老师您在给长者做吞咽训练时遇到了哪些困难吗？ P：吞咽训练是由专业的康复治疗师来评估具体操作，我们国家窦祖林主任做的很好，您可以派专业的治疗师去学习，或者去别的康复治疗中心也可以。 1.13： 请教您两个问题：
P：您看之前有介绍，不是直接30ml水直接给病人，具体评估可以看洼田饮水实验。 1.1：如果是帕金森的患者，在吞咽训练上有什么特殊的吗？康复在尿便管理上有什么流程吗？ P： 帕金森患者吞咽障碍，是因为存在肌肉协调的问题，这也需要专业的康复治疗师指导。卧位时腹压减小，不利于膀胱排空，容易产生尿路结石。瘫痪患者导尿次数多，泌尿系统感染的机会增加。结石的形成降低了抗生素的治疗结果，泌尿系统感染反复发作 。 通过电动起立床的训练及认知训练，逐步训练膀胱的感知。定时夹闭开放。认知功能逐渐恢复的同时，力争拔除尿管。 我看大家对吞咽非常感兴趣，这也是我们这次讨论的这个目的，因为吞咽的管理需要专人，而且专业知识，因为牵涉到病人的营养和安全。 1.9：谢谢老师，只是因为这位长者有认知问题，您在一周内让长者能自己进食，我很敬佩，所以想请教下这个过程中可能遇到的困难，以及如何应对？ P：案例的这个奶奶是存在认知问题的，她有运动性失语；这个奶奶通过我们的运动康复和认知训练，她的吞咽功能和康复配合程度逐渐好转； 1.1：还有一个关于伦理的问题，如果在康复训练中发生了误吸，家属的反应通常怎样？ P：我们在跟病人家属沟通，一开始就反复强调不单独进水，加一点增稠剂，就是减少误吸。 1.13：吞咽困难的评估，饮水测试也很常规。 P：是的，饮水测试评估很重要。 1.1： 吞咽的生理过程： 第一期：口腔期，自主控制（痴呆）； 第二期：咽期，非自主控制，启动吞咽反射，（中风、帕金森病、中枢神经系统肿瘤、重症肌无力、肌萎缩侧索硬化、咽后脓肿、肿瘤）； 第三期：是食道期（失迟缓症、硬皮病、肿瘤、食管环、食管激惹后狭窄、药物相关食管炎）。 40-60%的卒中患者，首先表现为吞咽障碍，大部分患者（60%）吞咽功能在卒中后1个月回复， 40%的患者在1年后仍然有吞咽障碍 。 对于一个卒中后失智的老人，住在医院中通常只能插上鼻饲管、导尿管、长期卧床、直至最后插上呼吸机管路，再也不能离开医院。 因此，通过康复能够使她摆脱这些医源性干预和损伤，实在是再好不过了。 P： 现在反复在强调吞咽的管理一定要重视，既可以解决病人的营养，又可以增加病人的家属和我们的信任度，病人的生活质量大幅度提高。 还有一个病人良肢位的摆放，其实就是一个抗痉挛体位，对大小便的照护和关节活动的维持及将来的行走均有好处。这种吞咽康复可以入户做。 1.1：您那里是否计算过，管理这样一个老人，能够使她减少多少医疗上的花费？如果长期住医院的话？ P：关于减少老人住院费用的问题，我们现在正在做临床统计。 只要是正规的康复医疗机构均可以做吞咽训练，病人入院后，我们要进行认知，语言，吞咽，运动，情绪及药物方面的全面评估，经过正规的康复训练后，病人的生活质量均能大幅度提高，减轻家庭负担。我们现在强调的是早期康复。 1.14：在康复领域，鼻饲是康复阶段维持患者营养摄入的一种方式，并且是短期的，在这期间言语治疗师和护士配合每天的吞咽功能训练，照护目标是能够自主进食。 1.15：关键就是早期的康复训练。 1.1：感觉很惭愧，我们在医院中做得很不够。 P：因为可能病人在早期时，家属和医生较多地重视运动的问题，吞咽的管理就有点忽略。 1.14：在长照机构，要求护理人员有能力及时发现老人在吞咽功能方面的变化。 P：没有关系，临床和康复紧密配合就好。 P：这次的病例讨论，我们只起到一个抛砖引玉的作用，希望我们共同努力，把病人当整体来做，提高病人的生活质量。 延伸讨论： P：通过食物增稠剂来训练病人的吞咽问题，比原来常规的康复训练拔管快，病人的信任度增加，痛苦减少，依从性好。我们现在也在做对比，一定要注意训练安全。在病人不具备吞咽功能的情况下，千万不要进食带渣和颗粒状的食物。 1.16：在英国吞咽困难的病人的主食要用打汁机打碎。 P：还是要专业评估，有隐形误吸，有时钡透可以看的非常清楚。 1.16：是的。专业的评估是由speech and language therapist team（简称SALT）做的。他们会给出饮食和口腔肌肉功能锻炼的指导，并作出定期检查。 1.17：请教老师，如果是脑卒中造成的吞咽困难，恢复程度和卒中部位有怎样的关联，有没有哪个部位是绝对没办法恢复吞咽功能的？ P：您的提问挺好。病人受损伤的瞬间，就决定了病人的预后。所以病人的恢复与卒中的部位有很大的关系。但是早期的康复训练可以改善患者的吞咽功能。没有说绝对没有效果的。与治疗师的治疗技术和损伤部位都有关系。 1.17：还有一个疑问，就是：喂食者站在健侧，应该是指舌尖的健侧吗？舌瘫侧和肢体偏瘫应该不是绝对一致的吧？这种对应关系是怎样的，有没有简便的记法？ P：好像我没有看见站在病人健侧，站在病人健侧只是有些病人的头控差，由于凝视障碍或者偏向病灶侧，为了纠正病人的姿势，让病人有良好的头控才会这么说吧。 1.17：喂食时食物应该也是从舌健侧喂入比较利于吞咽。感谢您的解答。 P：是的，健侧进食利于吞咽。 1.18：关于脑卒中后吞咽困难老年人的喂饭方法。具体点说需要照护者站在被照护者健侧，从健侧口角喂进食物是吗？ （众人回应）：
照顾老年人一定要因人而异，只要你用心去做一定没问题！因为你保证了老人的生活质量。我们在带学生实习中，经常遇到的问题就是，学生忽视麻痹患者的“空间失认”。（编者按：失认，是感觉到的物象与以往记忆的材料失去联络而变得不认识，是指由于大脑局部损害所致的一种后天性认知障碍） 1.19：患者如果有右侧偏盲的话，那要在左侧喂饭，以免他看不见，是吗？假如他右侧麻痹比较重，防止他摔倒，我们要在他患侧，是吗？ 1.18：正确！护理过程中切记一定要考虑优先度！把饭放在能看到的区域里。 补充资料： 普通的老人吃饭如何防误咽？我们常缺乏细节与标准化！
右麻痹患者的喂饭方法：
食物种类等级（ Food Hierarchy） 第1级：碎冰块（ 5ml ）； 第2级：浓稠液体，果汁类浓度（ 5ml ）； 第3级：浓稠液体，果汁类浓度（ 10ml ）； 第4级：稀释液体，水（ 5ml ）； 第5级：稀释液体，水（ 10ml ）； 第6级：浓稠液体，酸奶状浓度（ 5ml ）； 第7级：浓稠液体，酸奶状浓度（ 10ml ）； 第8级：需咀嚼的较软食物（以舌头来咀嚼的食物）； 第9级：需咀嚼的较硬食物（以牙齿咀嚼，如料理机打过的食物）； 第10 级：依病人喜好，应恢复正常的一口量、进食总量和进食时间； 第11 级：强调病人需避免进食难吞咽、易引起呛咳的食物，或教导病人以代偿技巧进食食物。 （全文完） 潘卫： 南京市瑞海博康复医院医疗部主管，副主任医师，同济医科大学毕业，长期从事神经内科临床急救神经康复工作，对癫痫的诊断、治疗和偏瘫及脊髓损伤的康复有较多的研究。擅长神经内科疾病的诊断、治疗及急救和脑损伤偏瘫的神经康复。北京天坛医院BNC会员、江苏省康复医学会理事、江苏省物理与康复医学会委员、江苏省康复治疗专委员会委员、《中国创伤杂志》编委、 南京市卫生局康复质控委员会委员。 蜗牛故事老龄事业俱乐部LOS.ID：yanglao737【整理编辑：时英平】
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