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由此可知，解决临床辩证方法是我们学习中医中的关键问题，不解决这个问题就有可能永远翻不过这座一生中要不断面对的大山。我们师授教育的任务，其实就是解决这个问题，等到同学们在临床中熟悉了各种症候的辩证方法，从而能够把这些似乎互不相关甚至互相矛盾的症候统一起来，推导为一个完整的病机演变过程并制定出相应的合理的治疗方案，那就是翻过了这座大山，也就达到了学习的根本目的了。 ----------------------------------- 我的体会，临床实战知识的取得通常是要在失败中不断总结，才能够真正得到的。没有失败就没有成功，也就得不到真正的临床知识。如果一个人出马就旗开得胜，很少有失败的事情，这样的人恐怕并不能真正的学会中医临床知识，以后的路子也会很偏狭的。 ------------------- 处方药味应该精简，简而又简，直至不能够再减为止。如此就会有最快的疗效，——药味越多起效越慢，药味越少见效越快，这是屡试不爽的确切事实。另一方面，药味精当不繁，一旦疗效不佳，可以一眼就看出来问题出在什么地方，如果药味繁多，就不是那么容易判断了。 ------------------- 脉象平静如水而症候却是火光炎炎，这时候相火理论就可以派上用场了，——有一些人以为相火理论毫无意义，是笑谈，其实恐怕还是经历少的缘故。有许多争论问题产生的根源恐怕也是这样的原因。去年明医网我发的“腿痛”一案引起了很大的争论。争论的焦点是世界上究竟有没有“沉洪脉”？其实这样的争论只是说明了一个问题：真正在临床中认真评脉的人还是不多，还有一些参加争论的人本来就临床实践较少，否则，在现实生活中，而今大街上到处都是胖子，万一,如果一位大胖子上火了，他的脉象不沉洪行吗？而我们的中医师们竟然没有见过沉洪脉，这话怎么说呢!还有一些无谓的争论，如临床中究竟是否只是阳虚而没有阴虚？究竟现实中有没有温病？这样的问题都是属于纸上谈兵式的脱离临床的空论而已。 ------------------ 今天和建军聊，他问：“孙老师，你为什么临床辩证那么细致啊？” 我说：“第一，我从医经历很幸运，那是一个缺医少药的年代，医生容易成名，我只是在临床一半年以后就患者求医门庭若市了。大量的各色病患使我从一开始就不会走上偏执的路子，就不会相信什么某某方剂的神效之类说法，也不会相信只要经方就可以包打天下或者任何一种医学门派可以通吃百病的说法，老老实实去辩证，去推求，去思考，才是应付门诊每天几十个病患与各种层出不穷的症状的唯一出路，这是我在那个时期就认准了的事情，而这样做的结果是不细不行。” “第二呢，举一个例子来说明吧。伤寒论里面的方剂，可以根据病机的不同，分为不同的类型，叶天士称之为‘法’。比如，大青龙汤是麻黄桂枝石膏配伍的，可以称之为大青龙法。越婢汤也是麻黄石膏配伍但没有配桂枝，可以称之为越婢汤法。前者是发汗解表剂，后者是清解肺热，宣发水气之方。我过去经常遇到面目浮肿者，本来应该使用越婢汤，却往往在里面添上一味桂枝，想法是：既然是风邪肺卫，用一味桂枝温散解表不是更好吗，何况这一类病患多有表证表现”，但是这样用法的实际效果却是比较缓慢的，往往是水肿还没有来得及退尽，去其他症状却已经渐渐显露。” “学习伤寒论既久，慢慢也就明白了这两个方子的不同。大青龙汤里面，麻桂相配，意在发汗，病位在肌表，所以必须用桂枝；越婢汤功能宣发肺热，病位在肺。所以不用桂枝。越婢汤加上桂枝就叫做画蛇添足，虽然这样加法也能够治愈此证，但反而延缓了治疗收功之期。这两张方子，一浅一深，病位不同，不加分辨，自然疗效就会有迟缓的不同，当然粗心大意不得。” “后来，读吴鞠通医案，看到这一类水肿案例，吴氏在当用越婢法处，却用了大青龙法，于是病程缠绵反复，因而知道了吴氏也曾分不清此二法的病机区别，或虽知器区别而下方之际疏忽忘记亦未可知矣。” 由此可见临证不能不细，问诊脉诊尤须如此。自从叶天士以后，温病医家分析辩证处方加减愈益精细有加，也伴随着疗效的提高，疗程的缩短，这是时代的进步，也是我们今天学习中医时候应该继承的成果。 --------------------- 中国传统文化讲求整体性，不独中医如此。自古以来，中国传统各门学问都要求掌握这一门学问的方方面面，而不能固守一隅。因为这样的话，必然不能通观全局，从而妨碍了从整体上把握这一门知识因而容易形成孤陋寡闻的后果。钱穆先生说：“中国学问经史子集四部，欧阳修已一人兼之。其实中国大学者尽如此。中国学问主通不主专，故中国学术界贵通人，不贵专家。苟其专在一门上，则其地位即若次一等。”我们只是学习了中国传统文化的一个小分支医术而已，如果在这一个小天地里还固守什么门户之见，或者只会用经方而不会其他，或者只是会用一法一方便自以为了不起，那可真是心中的境界太小，容不得山水云壑了。 ------------------------ 在中医临床师授交流群里的留言：辨证论治琐谈（二） 下面谈一下辨证论治过程中的实际困难及其解决办法。 辨证论治要求我们把四诊所得出的资料，进行全面的分析，从而得出病因病机以及治疗方法的结论。换句话说，辨证就是把这些资料贯穿起来，进行完整的、逻辑上互不抵触的解释，从而形成一个具有逻辑意义的，完整的病机演变情节，然后据此制定出合理的最佳治疗方案。然而，辨证论治的具体运用，却并不是一个简单的推理过程。 最常见的情况，是一病当前，我们所面对的却是互相矛盾、互不相关的四诊资料。比如，明明是面黄肌瘦，气血亏虚的局面，一望却精神不衰，甚至于言谈滔滔不绝，虚耶，实耶？又如，明明是大热大渴，体温高烧，却是脉象微弱，舌淡苔滑，热耶，寒耶？又如，舌红苔黄焦少津，而脉象却偏偏细弱无力；头晕目眩，动则气短，却形体壮盛。或者，泄泻腹鸣，腹痛畏寒，喜温喜按，却又纳健能吃。或者，食凉食则泄泻，吃苹果却不泄。诸如此类，举不胜举。这里只举出了这么几个互相抵触的症候例子，而在现实中，往往是许多个互相矛盾的症候要求我们把它们统一起来，做出合乎逻辑的、前后一致的合理解释，这样一来就会遇到漫无头绪的困难。 -------------------- 我的体会，这是初学者在临床实践的初期都会遇到的一座难于翻越的大山。那么，如何翻越这一座大山呢？ 第一个办法是让老师当面指导，这是最快的路径，但现在这样的老师却并不多。 ---------------------- 第二个办法是多在实践中摸索，积累经验，慢慢就会明白其中的规律性的东西，但这个方法很慢，往往要用去我们毕生的精力才能够达到一定的能力。 ------------------- 第三个方法是读医案，尤其是读那些足以为我们借鉴的历代临床高手的医案，看看他们是怎么样解决这些问题的。这是比较快的办法，大概花费几年的时间，对于历代医案进行一番整理、分类的总结功夫，从而解决我们一辈子要获得的基本能力，虽然这样要花费不少功夫，但还是非常值得的事情。 -------------------- 不要以为这是一座小山而已，不是的，绝对不是的。记得我在学医之初，曾经阅读一本当时的某一位名家所写的书，书名大概叫“归脾汤的临床应用”，书里说：归脾汤的应用指证主要是心悸怔忪，只要以这个症候作为应用指证，就会收到疗效的。读后感觉这是不错的捷径，心里有了底，可是照此办理，疗效却并不能令人满意。现在看起来，这里作者还缺少一样东西：病机辩证方法，所以才会有在他那里有效而在我这里却无效的情况。这种按照方剂的某些个别指征来下方的办法，大约与当下时兴的方证对应相类似。 ------------------- 由此可知，解决临床辩证方法是我们学习中医中的关键问题，不解决这个问题就有可能永远翻不过这座一生中要不断面对的大山。我们师授教育的任务，其实就是解决这个问题，等到同学们在临床中熟悉了各种症候的辩证方法，从而能够把这些似乎互不相关甚至互相矛盾的症候统一起来，推导为一个完整的病机演变过程并制定出相应的合理的治疗方案，那就是翻过了这座大山，也就达到了学习的根本目的了。 ---------------------- 在中医临床师授交流群里的留言：辨证论治琐谈（三） 那么，什么是辨证论治的方法呢？ 首先应该理清“证”的概念，目前比较标准的说法是： “病”是对疾病全过程的特点与规律的概括；证是对疾病一定阶段，或一定阶段中某种类型的关于病因、病性、病位、病机等的概括；而“症”是病证的外在表现。 这种认识是符合中医临床的实际情况的。 辩证的目的是审证求因，也就是通过对于证的分析，求得病因之所在。那么，什么是病因呢？病因与病机、病因与证又有什么关系呢？ “病因，就是导致一种疾病发生的原因”。“病机，指疾病发生、发展及其变化的机理，又称病理，包括病因、病性、证候、脏腑气血虚实的变化及其机理，它揭示了疾病发生、发展与变化、转归的本质特点及其基本规律。”（统编教材《中医基础理论》）可见，病因与病机密切相关，病因实际上是病机的一个组成部分。由于中医病因的概念比较宽泛，所以在多数情况下，通常都是用病机一词来代替或包括了病因一词。 例如，“冬不藏精，春必病温”，这个“不藏精”就是“温”的病因，形成这个“温”的过程就是病机，而温则是病因病机导致形成的结果即证。因此，为了寻求导致形成证的原因，就需要借助于辩证的方法。显然可见，辩证的必要性与必然原因也就不言而喻了。至于把证作为直接处方的依据，因而省略了病因病机的主张为什么是不符合中医传统方法论的，也不言自明了。 ----------------------- |
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