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针刺蝶腭神经节安全性分析 蒙逖航，梁洁玲 自1990年李新吾教授报告针刺蝶腭神经节治疗鼻炎、鼻窦炎后， 报告针刺蝶腭神经节治疗鼻、耳、头面等部位疾病的文献日渐增多。陈陆泉等通过针刺蝶腭神经节治疗中重度变应性鼻炎，认为其可改善患者临床症状，提高生活质量，疗效迅速持久，优于常规针刺疗法。林子升等采用针刺蝶腭神经节并配合药物治疗分泌性中耳炎，并与单纯药物治疗组对比，结果加用针刺蝶腭神经节治疗组疗效优于单纯药物治疗组。商晓娟将148例干眼症患者随机分为两组，治疗组采用针刺蝶腭神经节配合睛明、四白、太阳穴治疗，对照组予人工泪液滴眼治疗，结果治疗组总有效率为90.3%，对照组为68.4%，认为针刺蝶腭神经节是治疗干眼症的有效方法。然而，却鲜有作者报告针刺蝶腭神经节相关副反应。2014年3月至2015年11月共有187例常年性变应性鼻炎患者在我院针灸科行针刺蝶腭神经节治疗，其中有8例（4.3%）发生与针刺蝶腭神经节相关的副反应。现报告如下，望能引起同道对针刺蝶腭神经节安全性的更多关注。
1 资料与方法
1.1 一般资料 187例常年性变应性鼻炎患者中，男101例，女86例，年龄13~60岁，平均34岁。所有患者没有影响针刺进行的颅面部畸形、出凝血功能障碍性疾病、严重的精神心理性疾病或其它严重的全身性、慢性疾病，女性患者均非孕期、哺乳期。
1.2 治疗方法 对患者进行每周1次，持续10次的针刺蝶腭神经节治疗。每次仅针刺一侧蝶腭神经节，双侧蝶腭神经节交替进行针刺。针刺方法依照参考文献进行。所用针具为华佗牌（苏州医疗用品厂有限公司产） 0.3 mm×60 mm硬度较高的不锈钢一次性针灸毫针。全部患者的针刺治疗均由我院针灸科同一名医生完成，该医生职称为副主任医师，连续从事针灸工作23年。
2 结 果
133例患者完成了全程共10次针刺蝶腭神经节治疗，54例患者完成了部分针刺蝶腭神经节治疗，共进行了1,654次针刺蝶腭神经节。187例中8例（4.3%）出现与针刺蝶腭神经节相关的副反应； 1654次针刺蝶腭神经节共发生9次(0.5%)针刺相关副反应； 1例患者发生了2次面颊部小血肿。所有发生的副反应未经处理或经简单对症处理后，1周内均完全消失。
3 讨 论
随着针灸疗法在国内及国际上的广泛应用，针刺安全性日益受到人们的重视。但何谓针刺副作用或何谓针刺不良反应至今没有明确的定义。
蝶腭神经节又称翼腭神经节，位于翼腭窝内，形态扁平，直径(3.50±0.64) mm，并非针灸学的传统穴位。翼腭窝为头颅侧面眶尖后下方深在狭小的不规则骨性间隙，由蝶骨体、蝶骨翼突、腭骨垂直板、上颌骨的后面围成，大小约22.0 mm×5.1 mm×3.4mm。翼腭窝向前上经眶下裂与眶相通；向后外经圆孔通颅中窝；向内经蝶腭孔与鼻腔相通；向外经翼腭裂与颞下窝相通；向下经翼腭管、腭大孔、腭小孔与口腔相通；向下后经腭鞘管与咽部相通；向后经翼管与破裂孔相通。翼腭窝内有上颌神经、翼管神经、蝶腭神经节及上颌动脉翼腭段等重要结构。上颌动脉翼腭段位于蝶腭神经节的前方，其在窝内分支甚多且变异较大，主要分支有：上牙槽后动脉、眶下动脉、腭大动脉、咽动脉、翼管动脉、蝶腭动脉。
翼腭裂是翼腭窝的外侧开口，要从外侧即颧弓下缘皮肤进针点刺中蝶腭神经节翼腭裂是必经之路。翼腭裂呈垂直裂隙状，上下径为（18.34±5.67）mm，其翼突根部至颧弓下缘中点的距离为(38.07±3.75) mm ， 翼腭裂的最大宽度为2.01~7.05 mm。翼腭裂的外侧覆有肌群，由内向外的层次是翼内肌、翼外肌、颞肌和嚼肌，在接近皮肤的地方，有颧骨弓和下颌骨升支冠突的遮盖。要从颧弓下缘顺利进针并刺中蝶腭神经节，进针后首先要避开颧骨弓和冠突，而后突破面颊肌群，通过翼腭裂到达蝶腭神经节。我们的经验，大多数的成年人从文献建议的标准位置进针后，若方向、角度正确，进针52~58 mm即出现刺中蝶腭神经节的表现：面部发麻或放电样感觉、面颊部剧烈疼痛感、鼻腔喷水样感觉、鼻塞减轻等。不同的患者刺中蝶腭神经节的感受有所不同。在没有影像引导情况下，进针如此深度，准确通过狭小骨性裂隙刺中直径仅约3.5 mm的蝶腭神经节是有相当难度的。操作者必须熟练掌握局部显微解剖，且受过相关严格训练，并选择合适的病例进行针刺治疗。
如前述翼腭窝内有复杂的动脉分支，翼腭裂外侧尚有网状的静脉丛。这些血管细小，针刺引起出血的可能性存在，但出现严重出血的概率不大。根据针刺的方式及局部显微解剖学分析，最有可能被刺破的较大动脉是蝶腭动脉。该动脉是上颌动脉的终末支，穿过蝶腭孔进入鼻腔，长度约13 mm，外径约2.8 mm，斜行于蝶腭神经节前外下方。如不慎刺破该动脉应有较严重出血，如同时刺破蝶腭孔进入鼻腔则表现为严重鼻出血。我们在187例患者共1,654次针刺蝶腭神经节中共发生了4次面颊部小血肿，血肿均不严重，经局部按压、早期冷敷，次日或48 h后热敷，几天内血肿均完全消退，没有后期不适感。
在对187例患者共1,654次针刺蝶腭神经节中共发生了2例晕针样反应和2例上牙列剧烈酸胀麻痛感。前者估计与患者过度紧张、对疼痛耐受力差、针刺手法偏重等有关。当即起针，让患者平卧，给予安慰，患者均很快恢复正常。后者可能是进针时方向、角度不对误刺到上牙槽后神经所致。立即起针,让患者稍作休息，很快患者上牙列酸胀麻痛感消失。
我们有1例36岁女性患者，第8次针刺蝶腭神经节后，次日出现双眼明显干燥感。该患者之前无眼病史。眼科检查示双侧睑结膜稍充血，角膜表面欠湿润，视力无改变，眼球活动正常，眼底无异常。予人工泪液（羧甲基纤维素钠滴眼液，艾尔建爱尔兰制药公司产）滴双眼。后继续针刺治疗，至第10次针刺疗程结束。疗程结束后10多天患者双眼干燥感渐消失，停用人工泪液。4周后随访，患者无眼部不适感。该患者出现眼干原因不清，是否与针刺蝶腭神经节有关也未能确定。
针刺蝶腭神经节作为一侵入性操作，有引起局部感染的可能。翼腭窝及其毗邻结构复杂、功能重要，若发生感染，存在引起严重后果可能。现所用针刺毫针基本上都是一次性无菌针，针刺时如操作者严格执行无菌操作原则，针刺引起的局部感染当可避免。尤其对糖尿病患者、长期使用免疫抑制剂等免疫功能受损患者，针刺时应特别注意，避免感染发生。针刺蝶腭神经节要进针较深，通过狭小的骨裂隙，若操作时患者猛然用力开、闭口或摇动头部，有引起针刺针弯曲甚或断针可能。选择合适的病例，针前讲清楚注意事项，取得患者配合，上述情况多可避免。若所用针具过长，针刺时动作粗暴，用力过猛，针尖碰到骨质后折弯，有刺向球后等可能。故针具的选择要合适，操作时宜轻巧、精准，禁止使用蛮力进针。
值得说明的是，187例患者中有54例未能坚持完成全部10次针刺蝶腭神经节治疗。未能坚持完成治疗的54例患者中，除了21例是因为“治疗效果不明显”、14例未告知放弃治疗的原因外，余下19例患者是因为针刺时“难以忍受的疼痛”或“难以忍受的感觉”而放弃了继续治疗。
综上所述，针刺蝶腭神经节总体上是安全的，但临床医生必须掌握翼腭窝相关解剖，受过严格的针刺基本功训练，选择合适病例进行针刺治疗，针刺过程中要力求手法轻巧、准确，尽量减少患者不适感，减少副反应发生。 |
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