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小白兔讲卵巢癌第二课。（上期链接：卵巢癌8大常见问题的集中解答，你一定不能错过！） 作者丨小白兔也有悲伤 来源丨医学界肿瘤频道 本文列出卵巢癌治疗中最为常见的6大问题，并从危害程度逐一阐述。为避免争议，其中部分内容以2017版NCCN指南为参考标准。 腹腔镜手术 卵巢癌与其他癌种不同的是，一方面，即便是晚期患者也应该至少接受一次手术，即便是复发也支持多次手术；另一方面，卵巢癌手术比较复杂，打个形象的比喻，许多患者的病灶就如同在盆腹腔内洒了一把沙子，即便是开腹手术，想要追求R0也是非常困难的，更何况腹腔镜。 另外，腹腔镜手术做淋巴清扫，技术难度高，手术难度大，很多医院在给患者做腹腔镜手术的往往不清扫淋巴，这样就不是完整的分期手术；腹腔镜视野比较窄，再加上手术操作不便，可能会造成术中瘤体破裂，分期由1A期变成1C期。 更可怕的是，个别医生为了腹腔镜而腹腔镜，盲目扩大适应范围，乃至给一些病灶广泛种植的晚期患者做腹腔镜手术，给患者预后带来了极为不利的影响。 新辅助化疗 受美国治疗策略影响和医院床位紧张等因素，一些有美国留学背景的妇科专家不喜欢做新辅助化疗，哪怕是四期患者也是直接手术，导致肿瘤难以完全减负。我们要看到，医学在进步，指南在更新，如今新辅助化疗的地位越来越高，即便是美国，采取新辅助化疗的卵巢癌患者比例也在迅速攀升。 无论是NCCN指南还是各种回顾性研究数据，均明确指出新辅助化疗与否不影响OS。但是减瘤程度对预后的影响却是巨大的，甚至有研究显示，四期患者术后残留大于2厘米，预后甚至劣于不手术。 因此，如果术前评估难以达到满意的减瘤术，采取新辅助化疗是必要的措施。此现象在上海和部分省医院高发。 淋巴清扫 NCCN指南明确指出，应对卵巢癌患者进行系统的淋巴清扫，乃至最好达到肾血管水平，但是一些医生并不喜欢给卵巢癌患者做系统的淋巴清扫。 地市级三甲医院受手术水平限制，只能做淋巴切除，做不了淋巴清扫，这一点可以理解；但是某些省医院乃至少数业内专家，认为自己能够凭借经验，在术中判断淋巴是否转移，对淋巴结进行选择性切除，这一点是违背指南的行为，毕竟肉眼代替不了病理，一些术中看起来、摸起来正常的淋巴结，是无法排除转移的可能。 尽管目前有回顾性研究显示，无明显淋巴转移患者，系统清扫淋巴与否，对预后无显著影响，但缺乏前瞻性、双臂性临床证实，难免存在偏颇，另外，腹膜后淋巴结等周边血管并不丰富，化疗药物浓度难以满足治疗需求，单靠化疗难以彻底消灭病灶，因此从稳妥的角度上考虑，如有可能，因尽量清扫干净。 “自创”TC方案 什么是TC方案？是紫杉醇+卡铂，TC方案在上皮性卵巢癌中是“江湖霸主”的地位，是数十年来、经过无数大数据反复验证过的最经典的方案，无论是有效率，还是PFS、OS，都是其他化疗方案所难以逾越的（最多持平，难以超越）。 当然，TP方案也不错，GOG158等研究显示，TC和TP疗效无差异，但由于患者多难以耐受顺铂的副作用，因此TP只得将江湖地位拱手让出。但是在当下，全国大大小小的医院轰轰烈烈地拉开了“自创”TC方案的序幕，把卡铂换成洛铂、奈达铂、奥沙利铂，把传统紫杉醇换成紫杉醇脂质体、白蛋白紫杉醇，却仍宣称是“TC方案”。 有些是医生一厢情愿地认为三代铂“效果优于”二代铂，另外白蛋白、脂质体在一些研究中显示，有效率可能高一些、副作用可能小一些，但样本数据较少，且长期获益情况并未明确，也并未纳入指南一线方案。 一线药物就是一线药物，按照治疗原则，我们没有理由上来就给初诊患者用二线甚至三线药。据我所知，像北京协和、北大人民这些卵巢癌诊治处国内领先水平的医院，是严格遵循指南原则，绝不会给初诊患者使用“自创TC方案”。 过度治疗 过度治疗主要集中在两个方面。 一是化疗打多了。自2016年起，NCCN指南已将晚期卵巢癌患者化疗程数由原来的6-8疗程改为6疗程，相比较6个疗程，8个周期化疗并不能改善患者预后，甚至12个周期化疗也并未显示出比6个周期化疗有生存期获益，但当前多数省市医院仍坚持为晚期患者打8个周期的化疗。 二是复发治早了。指南明确指出，对于CA125等敏感肿瘤标记物升高的卵巢癌复发患者立即给予化疗，较出现临床症状或影像学复发再给予化疗并没有生存获益，但会带来生存质量的下降。 多个回顾性研究数据显示：提前治疗组的总生存期反而会缩短大约1-2个月。但目前为单纯CA125升高的患者立即给予化疗的医院不在少数，此现象在地市级和部分省级医院高发。 靶向和药敏 少数医院给初次治疗的卵巢癌患者推荐贝伐单抗、恩度、阿帕替尼等血管抑制类靶向药联合治疗，需要提醒的是，这些V靶药物并不能减少复发概率或延长总生存期，初诊患者完全没有必要使用。 另外，少数医院推荐患者进行各种形式的化疗药敏测试，其中包括基因检测，NCCN指南明确指出，不建议卵巢癌通过体外药敏的方式选择化疗药物。卵巢癌不同于肺癌、肠癌，卵巢癌做药敏检测与街头算命无异，没有任何指导价值。 曾经有患者坚持做药敏测试，显示紫杉醇不敏感，但主治仍然为患者选择TC方案，结果效果很好。此现象在部队医院以及陕西、河南、东北等部分省级医院高发。 尽管少数医院存在这样或那样的问题，但我仍然要向所有的医生致敬。身为医生家属和患者家属的双重角色，我既了解病友们的恐惧与希翼，又了解医生们的奉献与无力。 “有时能治愈，常常是帮助，总是去安慰”。 我理解医生、信任医生、支持医生，也无数次倡导病友理解、信任和支持医生们的工作，没有医生在手术台上不全力以赴，也没有医生不想让病人获得最佳的治疗效果，只有放下戒心，医从性好，才能获得一个满意的治疗效果。我特别要感谢我们的就诊医院——华北理工大学附属医院，尽管该院妇科水平并非国内领先，但医德高尚、治疗规范，令人非常信赖。 各位医生大大好，我是一位卵巢癌患者家属——小白兔也有悲伤。 以前医学界的文章多为医生采编，今天则有些特殊，来了一位业余选手，想要不自量力、全面系统地讲一讲卵巢癌的常见问题、诊治误区、肿瘤免疫和各类新型治疗手段。 既然是业余选手，就需要特别申明一下，我没有经历过任何医学教培，唯一的医学背景就是娶了个医生当老婆，因此难免存在用辞不够严谨、叙述不够客观等问题，希望大家多多包涵。 （本文为医学界肿瘤频道原创文章，转载需经授权并标明作者和来源。）
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