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急诊腹股沟疝治疗策略
陈思梦 中国实用外科杂志2017,37(11):1218-1223
急诊腹股沟疝是普外科常见急腹症，处理不及时多发生肠坏死、肠穿孔等，致死率及手术死亡率明显增高。传统的手法复位方法仍然可以解除大多数病人的急诊状态。腹腔镜探查可以替代相当一部分并减少一些不必要的开腹探查。在无张力修补技术和腹腔镜外科技术常规应用的基础上，提高急诊腹股沟疝治疗的准确性和有效性，须依据其病理生理在治疗上采用特殊的策略。材料学进展为急诊腹股沟疝手术应用补片修补提供了进一步的安全保障。新技术、新术式的应用尚有争议，急诊腹股沟疝治疗的传统观念和应对策略仍面临着严峻的挑战。
作者单位：南京医科大学第一附属医院普外科，江苏南京210029 E-mail：chen_simeng@yeah.net
尽早手术治疗是所有年龄段腹股沟疝病人的治疗策略，即使是针对80岁以上的老年病人［1］。在麻醉和手术方式选择多样的今天，单纯腹股沟疝行择期手术几乎没有禁忌证。但是，由于缺乏医疗服务、恐惧外科手术、不信任医疗体系，亦或无力支付费用等诸多原因，仍有不少腹股沟疝病人未能得到及时有效的治疗，其中部分还会突发嵌顿、绞窄，需要予以紧急处置。本文将结合相关文献及笔者经验对急诊腹股沟疝的治疗策略进行探讨。
1.1 急诊腹股沟疝手术的比例 单中心急诊疝手术例数一般占疝手术总量的10%左右。巴基斯坦一家医院报道＞60岁腹股沟疝手术病人的急诊比例达到24.1%［2］。瑞典国家数据库的资料显示腹股沟疝急诊手术比例仅为4.9%［3］。由于腹股沟疝病人不能全部就诊，就诊后也不会全部接受手术治疗，加之一些医疗机构只做择期手术，因此，以往急诊腹股沟疝的实际发病率可能被高估了。近期，英国某地区的研究发现，对无症状腹股沟疝引入观察等待（watchful waiting）策略后，急诊腹股沟疝修补手术需求增加［4］。可见，社会经济水平、行业策略和第三方付费政策都会影响急诊腹股沟疝手术的比例。 1.2 急诊腹股沟疝手术的风险 急诊腹股沟疝手术对医患双方都是挑战，一方面，病人可能存在各种持续或临时状态的功能障碍问题，机体难以立即调整到最佳状态；另一方面，不是每一名急诊值班医生都具有丰富的疝病相关处理经验。腹股沟疝的急诊手术与择期手术相比，除住院时间延长外，最主要的是手术相关病死率等明显增加。Nilsson等［5］的分析结果表明，腹股沟区疝的急诊手术死亡风险较非急诊手术增加7倍。Malik等［2］报道161例腹股沟疝择期手术病例中只有1例死亡，而51例急诊手术病例中有6例死亡。急诊手术死亡的病人若能早期就诊并及时手术，死亡风险几乎完全可以避免。 急症时间长，美国麻醉医师协会（ASA）分级差，有肠坏死、行肠切除术，有脓肿及腹膜炎的绞窄疝，均是腹股沟疝急诊手术的重要预后不良因素。Malik等［2］报道的急诊腹股沟疝手术死亡病例均合并有基础疾病，且均有肠绞窄行肠切除、肠吻合手术史［2］。瑞典国家数据库的数据显示，瑞典全国腹股沟疝急诊手术约5.4%施行了肠切除术［3］。
缓解腹股沟疝急症的首要目标是松解嵌顿、回纳疝内容；其次是观察疝内容组织有无坏死，尤其是肠管；第三是清除坏死病灶、清理腹腔污染，以降低死亡风险；最后考虑是否行疝修补。从损伤控制角度看，腹股沟疝的急诊手术不能一味追求疗效的根治性和永久性，限制性或姑息性的手术有时也必须考虑。从手术安全角度考虑，急诊腹股沟疝应该首选非手术疗法，只要有效，疗效短暂不是问题，若急症获得缓解，就可以赢得时间使手术由急诊转为择期。 手法复位是有前提和风险的。既可能将已经坏死的肠管回纳进腹，也可能在回纳过程中将肠管挤破。一旦复位后很快出现腹膜炎，一般情况下原因难以辩清也难以辨清。因为手法复位是一种难以“明视”的操作，一切风险都建立在术者判断肠袢没有绞窄坏死的基础上，一切希望都寄托在术者规范操作的手法上。一方面，患病的容错能力越来越小，另一方面施治者觉得这种技术的价值体现微乎其微，因此，越来越多的外科医生失去了掌握这种技法的意愿和动力。适应证时间渐渐被缩短至几乎难以掌控的发病3~4 h内。急诊腹股沟疝处理首选手法复位还是手术似乎成为两难。 2.1 手法复位前的准备 嵌顿压迫导致的内脏疼痛会反射性地引起机体保护机制，体位屈曲、肌肉强直甚至痉挛都是不自主的。安全、成功的手法复位需要预先全身用药，甚至是麻醉，以达到使病人镇静、止痛或者肌肉松驰的状态。但是，顾忌药物影响复位后的病情观察，腹膜炎“诊断延误”可能不被理解，绝大多数医生对这种治疗前的用药都相当谨慎，尤其是年老体弱者。因为传统观念认为，急腹症诊断不明时应慎用甚至禁用阿片类镇痛药。尽管已经有证据表明，随着诊断手段的多样化，在腹痛诊治过程中使用阿片类镇痛药并不会增加诊断和治疗错误的风险［6］，然而德国的一项调查显示，在评估疼痛药物对临床症状的掩蔽作用方面，外科医生们的看法截然不同［7］。 2.2 手法复位的操作要点 正确复位的第一步是将疝块向阴囊侧轻轻牵拉，以期改变疝环与被卡压肠管（水肿最严重）的相对位置，然后再向腹腔内推送疝块。之后反复循环此操作程序。手法复位开始依靠“按揉”而非“挤压”，初始回纳的目标不是肠管而是闭袢肠管内的积气和积液，只有疝块开始渐渐缩小，嵌顿疝才有复位成功的希望。顺行“推送”回纳大部分肠管后，最后一段肠袢（排出肠内容后）才有可能最终被安全地“挤压”回腹腔。 2.3 复位成功后的处理 考虑到手法复位的风险，复位成功后应当密切观察4~6 h。期间继续禁食，适当补液。嵌顿时间长者，应该立即开始行术前准备所需的实验室检查。总之，要做好随时急诊手术的准备，不能因为复位成功而马上解除警惕。 嵌顿史是腹股沟疝病人发生嵌顿的危险因素之一。因此，无论采用何种形式复位成功，都要告诫病人，尽早择期手术以避免急诊手术。嵌顿后局部组织水肿会影响手术操作，安排择期手术传统上应该在成功复位的3 d以后。如果病人合并有严重的基础疾病，ASA分级偏高，则手术风险大，应在急诊病情解除后尽快转至相关科室治疗调整，争取1~2周改善后转回外科，尽快接受适宜的手术治疗。 2.4 麻醉后复位是否继续手术 麻醉后或者消毒铺单后疝块消失，会使外科医生进入到另一个两难境地。是继续手术还是放弃手术？如果决定手术，是剖腹探查还是腹股沟区探查？这似乎很难抉择。若换个角度思考，假设入院后或者麻醉前疝块突然消失，是否一定要急诊手术？手术指征是什么？选择嵌顿松解、疝块回纳还是疝内容探查，或是坏死病灶清理？ 继发性腹膜炎、炎性病灶清除是急诊手术的绝对指征；急症发病时间长短和腹股沟疝的存在都是急诊手术的相对指征。如果之前已有腹膜炎、蜂窝织炎等体征，毫无疑问剖腹探查手术应该继续，即使没有疝病也应该剖腹探查；如果手术的目的只是嵌顿松解，顺便探查疝内容或者术中再决定是否剖腹探查，手术可以暂缓，等待2~4 h密切观察病情变化。相比治疗延误的风险、探查失误的风险和探查并发症风险，观察等待是值得的。没有确凿的探查指征，短暂延迟剖腹手术也是合理的。
3.1 急诊腹股沟疝修补术的意义 急诊腹股沟疝手术只行疝囊高位结扎术者主要是顾忌感染导致疝修补术失败，很少是因为病人不能耐受手术。急诊疝修补术的目的是避免二次手术，除非面临损伤控制的严峻局面，对于大多数急诊腹股沟疝手术而言，延长10~20 min手术时间，行疝修补手术，与病人恢复后择期再做一次疝修补术相比，无论是从经济角度还是手术操作考虑，疝修补失败的风险均没有二次手术的总体风险高。临床上嵌顿与绞窄的界限很难划分，其病理学变化和临床表现也呈多样性，不能简单理解教科书上的“一般不宜做疝修补术”。笔者认为只有全身情况差、腹壁蜂窝织炎严重、术中污染严重的绞窄疝才是传统修补术的禁忌证［8］。 3.2 补片材料学的进展 无张力疝修补技术的应用是建立在补片不增加感染机会、补片感染有治愈可能基础上的。补片植入不是手术部位感染（surgical site infection，SSI）的危险因素，补片疝修补术的SSI发生率低于组织缝合疝修补术。现有的小规模临床研究发现嵌顿疝补片修补组的SSI发生率与组织缝合组相比差异并无统计学意义［9］。补片材料学发展带来的最大变化是大孔网片“抗感染能力”的提高，还有研究发现在污染环境中一些合成补片的抗感染能力同生物补片一样［10］。 一旦发生补片感染，感染补片的处理是否棘手？感染过程及其处理是否危及生命？补片感染的最坏结果为何？结合负压伤口治疗技术的应用，疝外科在处理感染问题方面进步的另一个表现是补片感染控制和早期感染补片保留问题都已不再棘手。补片感染主要继发于腹壁软组织感染，其最大坏处是伤口迁延不愈、慢性感染窦道形成。感染相伴的脓毒血症严重程度与周围组织蜂窝织炎相关，与补片感染关系甚小。补片感染短期内最坏的结果就是须行补片清除手术。感染补片通常游离于组织，不易被纤维肉芽组织融合，因此术中很容易从感染创面上将其剥离；即使网片已经部分与组织融合，只需离断取出网片感染部分（网片部分取出术），仍可保留融合部分。清除感染补片后，感染创面可以一期缝合，也可以开放等待二期缝合。腹股沟区创面感染及其处理多不会危及生命。 3.3 无张力疝修补技术在急诊的应用 嵌顿性腹股沟疝急诊修补手术中，补片修补的复发率明显低于组织缝合修补［9］。传统疝修补术时代，急诊疝修补术可能是一项禁忌证，然而补片修补技术则是一种更安全的方法，更易被接受［11］。2002年Wysocki等［12］开始报道在嵌顿疝病例中应用无张力疝修补术，之后，Atila等［13］认为使用非吸收性聚合体合成网片进行急诊腹股沟疝修补术是有效的，伤口感染率和复发率都在可接受的水平。近十年来急诊疝手术中应用网片修补的报道日渐增多，也有学者开始尝试应用于肠切除手术中［14-15］。我国《成人腹股沟疝治疗指南（2014年版）》指出“对嵌顿疝行急诊手术不推荐使用修补材料”［16］，只是表明多数专家仍持审慎态度。观念的改变确实还需要更多的临床研究予以支持。 3.4 急诊补片疝修补术的基本原则 虽然急诊不再被列为组织缝合疝修补术和补片无张力疝修补术的禁忌证，但外科医生仍要意识到这并不意味着所有的急诊疝都可以修补、所有的修补材料和疝产品都适用于急诊病例。Oida等［11］认为肠穿孔病例不可使用网片修补。 从感染预防和感染控制的角度看，修补材料应尽量选择大网孔（轻量）网片［17］，术式应该选择操作简单、解剖层面单一、解剖范围小者，产品应该选择平面、非立体结构者。符合这些综合标准的术式应该只有Lichtenstein手术和腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术 （transabdominal preperitoneal prosthetic，TAPP）。如果进一步优选，应该是Lichtenstein手术。因为从补片感染处置的角度考虑，Lichtenstein手术可以如同普通换药一样治疗处理感染网片，甚至可以无须任何麻醉就能取出。而腹腔镜疝修补术一旦发生补片感染需要取出时，只有再次麻醉实施手术。因此，只有身体条件允许再次全身麻醉者，才可以考虑病人和术者的意愿，选择腹腔镜修补。 3.5 肠切除术的切口选择 从腹壁创伤控制和修复重建角度看，由于有了补片加强技术，如果需要剖腹探查，应该首先考虑腹股沟切口延长，而非另做腹部切口。腹股沟区切口，一般足够满足腹股沟疝嵌顿后的小肠切除和吻合操作，因为坏死绞窄的肠管一般不会远离嵌顿发生的疝环，且小肠手术多数又可以将小肠拉至腹腔外进行。即使需要延长切口，沿半月线向上延长，也可以获得足够长度。关键问题在于，一旦术后感染导致腹壁切口疝，近腹股沟区的下腹部切口疝修补会比中下腹部的切口疝修补更经济、更简单。 3.6 急诊腹股沟疝手术的引流放置 笔者认为腹股沟疝手术创面放置引流的指征是有创面渗血、合并腹腔积液和急诊手术。引流管在腹股沟管内放置在网片表面，与精索（或圆韧带）伴行，从切口外侧上方戳孔引出，一般可以接无菌引流袋，急诊手术建议接无菌真空瓶或负压球。网片细丝的格状编织结构会在组织层次间隙内形成无数的细微引流通道，连接负压后就会产生类似负压封闭引流系统（vaccum sealing drainage，VSD）的效果，预先放置可以减少创面积液、积血，减少深部感染的发生。 对于伴有腹膜炎而仅行疝囊高位结扎者，更要强调远端疝囊内的引流放置。疝修补术后阴囊内疝囊残腔积液或浆液肿并不罕见，治疗策略多以早期观察、后期抽吸为主。但是急诊手术后的积液容易继发感染，对于腹膜炎病人，疝囊内积液就是积脓，而且因囊袋储留和囊壁屏障作用，很容易形成难以自愈的积脓，所以，污染严重和有感染的病例，疝囊残端内放置引流是必须的。
4.1 腹腔探查技术应用的与革新 急诊疝手术一方面，既有坏死肠管遗漏，另一方面，也有不少尚有生机的肠管被误切。Atila等［13］的研究结果表明，症状持续超过6 h是决定是否肠切除的一个重要因素。对急诊腹股沟疝持续一段时间者，腹腔内探查确实需要重视。但是，即使疝囊内有血性腹腔积液，腹腔内探查也可能是阴性结果。一组急诊疝手术后30 d内死亡的病例中，病人中位年龄为83（54~97）岁，剖腹手术和肠切除手术分别占53.1%和49.2%［16］。因此，降低急诊疝手术中的剖腹手术率和肠切除率，应该可以降低老年急诊疝手术的病死率。 腹腔镜时代，腹腔内探查又有了新的手段，剖腹手术已不是急诊疝手术时探查腹腔内脏器的惟一选项。腹腔镜探查术可以很好地规避、减少急诊腹股沟疝的阴性剖腹探查术，必要时急诊肠切除术、肠吻合术也可以在腹腔镜下完成。对于前文谈及的麻醉后疝块消失引来的决策困境，对有条件者可以利用腹腔镜探查，尽快明确诊断。腹腔镜不仅是治疗工具，对于已经全身麻醉的病人，也是一种很好的腹腔内探查诊断的工具。 行腹股沟入路开放手术者，疝囊内局部探查完成后，如果还需要行腹腔内探查，可以应用同为腹腔镜技术的疝镜（hernioscopy）探查，又称疝囊腹腔镜（hernia sac laparoscopy）。其略区别于标准腹腔镜探查技术，即利用开放手术的疝囊通道，将腹腔镜置入腹腔进行探查。该方法安全、简单、有效，同样可以避免不必要的剖腹手术［19］。 4.2 急诊腹腔镜疝修补术的优势 腹腔镜技术已成为腹股沟疝修补术的常规技术。急诊状况下，腹腔镜手术主要选择TAPP而不是完全腹膜外疝修补术（total extraperitoneal，TEP），因为前者在腹腔内全面探查、松解应变等方面相对占据优势。腹膜炎并非腹腔镜探查的禁忌证，但是，如果腹胀明显，积气扩张的肠管会造成腹腔内空间消失，导致腹腔镜操作无法施展；若意外损伤肠壁很容易出现腹腔严重污染。所以，对急诊疝病情严重者，腹腔镜手术应该限制。 急诊疝手术应用腹腔镜技术的优势首先是嵌顿疝内容的复位完全直视，腹腔镜监视下的手法复位基本消除了复位的盲目性和不可预见性，可以引导手法复位施压的准确、适当，操作器械可以从腹腔内将尚未水肿、弹性正常的肠管先行向腹腔内牵引复位，加快辅助复位过程。一旦需要松解疝环，还有可能在腹腔内寻找到肠袢间与疝环间的缝隙，安全、快速离断疝环。 判断嵌顿肠管的生机是急诊疝手术又一个不可避免的问题，松解复位后的肠管是留置还是切除也常使医生两难。短时间内观察肠管血运恢复情况是最有效的办法。然而，拖在腹腔外的肠管系膜有可能还会继续受到疝环不同程度的卡压，短时间内血运恢复并不一定完全、彻底；单纯观望等待时，手术医生常会“耐心不足”，其出于安全考虑（并非肠管已形成不可逆性坏死）而对一些病例实施部分肠管切除的情况并不少见。利用腹腔镜观察腹腔，可以完全排除嵌压因素；创建腹膜外间隙准备修补所花费的时间，也足够医生观察充分，得出准确的判断［17］。即手术和观察两不误，这是急诊腹腔镜疝修补术推崇者认为的最大优势。 很多学者认为腹膜具有很好的渗出、吸收能力，甚至具有较好的“抗感染”能力，因此，这些学者对于嵌顿疝实施急诊腹腔镜疝修补术中放置补片修补持积极态度［17］。笔者的观点是，鉴于腹膜外间隙内补片取出的难度和风险，如果腹腔已有明显污染，应该放弃补片修补；如果没有明显污染，可以放置合成补片修补，但一定要使用大网孔（轻量）补片。 总之，急诊腹股沟疝的处理相当复杂，基本原则是先解决危及生命的问题，后考虑安全、持久的修补问题，更应强调“个体化”原则。随着手术学和材料学方面的进展，补片修补和新技术应用是新的焦点和选择考虑，一些传统观念和做法面临挑战。在没有足够的高级别循证医学证据支持下，新技术、新术式应用存有争议完全可以理解。对此，基层医院尤其是年轻医生应当谨慎，对术后并发症发生率应有所预期，如果医患双方都不能承受手术失败的风险，应放弃应用和尝试，转而选择保守、安全、分期的手术方法，这也是避免纠纷和额外负担的稳妥方法。 （参考文献略） （2017-07-11收稿）
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