专题笔谈｜腹股沟疝急诊手术治疗原则

翁山耕教授

【引用本文】翁山耕，陈易平，刘国忠，等. 腹股沟疝急诊手术治疗原则[J]. 中国实用外科杂志,2023,43(6):671-675.

腹股沟疝急诊手术治疗原则

翁山耕，陈易平，刘国忠，张    翔

中国实用外科杂志,2023,43(6):671-675

 摘要 

嵌顿性和绞窄性腹股沟疝需要急诊治疗，其诊断主要根据临床症状和体征，CT检查可确定疝内容物的性质并有助于判断嵌顿肠管的活性。对于嵌顿时间4~6 h以内病人可尝试手法复位，复位成功病人应尽快手术；对可疑肠坏死及手法复位失败病人建议急诊手术。手术方式可先采用腹腔镜探查明确有无肠坏死，如无肠坏死可考虑应用大网孔轻量型补片或生物补片行经腹腹膜前疝修补术（TAPP）、全腹膜外疝修补术（TEP）或开放无张力疝修补术，如腔镜探查见肠坏死或术前已明确肠坏死的病人，建议正中切口行肠切除吻合，二期再行疝修补。

基金项目：福建省医疗“创双高”建设项目（闽财指［2021］662号）

作者单位：福建医科大学附属第一医院肝胆胰、疝外科  福建省腹部外科研究所 福建医科大学附属第一医院滨海院区国家区域医疗中心，福建福州 350005

通信作者：翁山耕，E-mail:[e-mail]

腹股沟疝需要急诊治疗的只有两种情况，嵌顿或绞窄。腹股沟疝嵌顿和绞窄实际上是疾病发展过程中的两个阶段，两者难以区分，若未予及时处理，嵌顿的疝内容物将发生缺血、绞窄，危及生命。嵌顿性腹股沟疝和绞窄性腹股沟疝是急诊外科的常见病，约占腹股沟疝住院病人的9%［1］，需要急诊治疗。急诊腹股沟疝手术约占所有腹股沟疝手术的6.1%［2］，常见于年龄较大者、阴囊疝和复发疝，男性多见。而急诊股疝手术则多见于女性。有文献报道腹股沟疝行急诊手术，术后30 d内病死率是择期修补术的26倍以上［3］。丹麦国家数据库显示急诊腹股沟疝手术后30 d内病死率为6%，再住院率达23%，二次手术率为5.5%，5年复发率为6%［4］。急诊腹股沟疝手术中疝内容物75%为小肠，15%为结肠，10%为网膜；约有17.5%疝内容物发生绞窄［5］。急诊治疗腹股沟疝主要目标是解除嵌顿、减轻肠梗阻，切除坏死组织，降低围手术期死亡率，此时修补缺损反而相对次要［6］。本文结合近年文献和笔者的经验，对急诊治疗腹股沟疝原则及围手术期的管理经验作一总结。

1    嵌顿性和绞窄性腹股沟疝的诊断

基于症状和体征诊断嵌顿性或绞窄性腹股沟疝并不难。绝大部分病人有腹股沟斜疝病史，在长时间站立、用力、咳嗽或排便时，腹股沟区疝块突然增大，并有明显疼痛，无法自行返纳，可伴有恶心、呕吐、腹胀、腹痛以及肛门停止排气排便等肠梗阻症状。查体发现腹股沟区域的不可还纳的肿块，紧张发硬，常有压痛。

        临床上鉴别是嵌顿性还是绞窄性存在困难。当发病时间超过6 h、疼痛加剧、伴有发热，肿块表面皮肤出现红斑，体检发现腹膜炎体征，提示进展为绞窄性的可能性大。

        诊断上的关注点是判断是否有肠坏死，建议行CT扫描。CT扫描可明确疝缺损的位置、大小，判定疝囊内容物类型、是否有肠梗阻。若嵌顿的内容物是肠管，增强CT扫描有助于判断肠管水肿和活性情况等［7］。

        常规的血液检查包括白细胞计数、血乳酸、淀粉酶和 C反应蛋白等［8］，以及肠缺血的相关指标血清D-二聚体＞300 μg/L和血清磷酸激酶水平＞140 U/L等［9］，都无法判断嵌顿的肠管是否缺血、坏死。

2    急诊手术前的处理

2.1    一般处理    病人卧床，禁饮食，尽快完成术前检查，做好手术准备。对于出现明显消化道梗阻的病人，需进行胃肠减压。术前30 min给予预防性抗生素。

2.2    手法复位    嵌顿4~6 h内，通常不会发生肠坏死，可在应用镇静、止痛、肌松等药物后进行手法复位。推荐使用GPS原则进行复位［10］：G（gentle，手法柔和，保持对腹股沟内环持续且稳定的5~15 min的压力，避免剧烈推动）、P（prepared，处于安静环境，病人平卧吸氧，监测血氧饱和度和脉搏，床边准备阿片类药物和苯二氮卓类药物的拮抗剂）、S（safe，给予静滴最小有效剂量的阿片类药物和 苯二氮卓类药物）。文献综述表明，手法复位的成功率可达70%［11］，且随访中未发生复位相关并发症。可疑有肠坏死，或嵌顿＞24 h，不宜手法复位。嵌顿＞24 h，绞窄的风险将增加两倍［12］。

3    急诊手术治疗

嵌顿性和绞窄性腹股沟疝均需急诊手术治疗。对于可成功手法复位者，笔者认为，一方面有可能再次嵌顿，另一方面存在复位时将已经坏死的肠管返纳入腹的风险，因此，复位后仍需密切观察腹部体征，尽快安排手术。

3.1    麻醉方式的选择    对于急诊腹股沟疝病人，大多数为老年病人，并常合并慢性基础疾病，因此，合理选择麻醉方式非常重要。临床上常用的麻醉方式包括局麻、椎管内麻醉和全麻3种［13］。局麻在腹股沟疝修补手术中常用［14］，其优势在于安全性高，对心肺等重要器官功能影响较小，术后尿潴留、恶心、呕吐等发生率较低，能更快恢复饮食和下床活动。但若要扩大切口、探查腹腔、并行肠切除术，应改为全麻。椎管内麻醉不推荐用于急诊腹股沟疝手术，因为老年病人常伴有腰椎的退行性改变，这增加了实施麻醉的困难和副损伤的风险。笔者建议，除非存在绝对全麻禁忌证，对于急诊腹股沟疝手术应优先选择全麻，其更安全，且便于行腹腔镜探查。

3.2    腹腔镜探查及手术    根据2017年世界急诊外科学会（WSES）的指南建议，对于急诊腹股沟疝，可以首先进行腹腔镜探查，评估嵌顿肠管的活力［15］。腹腔镜在还纳嵌顿内容物方面具有优势。文献［16］研究结果表明，腹腔镜下的嵌顿疝更容易复位：人工气腹可以扩大腹膜内环口的直径，全麻加肌松药物可以使腹壁和肠管的肌肉松弛，更有利于将疝内容物还纳入腹腔。Yang等［17］ 对73例嵌顿性腹股沟疝进行了回顾性分析，发现经腹腹膜前疝修补术（TAPP）在评估疝内容物和降低切口感染率方面是安全有效的。宫能银等［18］报告了60例对比研究，试验组进行了TAPP手术，对照组进行了开放无张力疝修补术，结果发现TAPP手术治疗嵌顿性腹股沟疝具有术后恢复快、疼痛较轻等优势，并且并未增加并发症的发生率。至于全腹膜外疝修补术（TEP），两项回顾性研究显示TEP在治疗嵌顿性腹股沟疝方面是安全有效的，但对于嵌顿内容物的观察和评估不如TAPP［19-20］。根据最新的Meta分析结果［21］，该分析纳入了15项研究，共涉及433例急性嵌顿性腹股沟疝的腹腔镜手术治疗。其中，75.3%的病人接受了TAPP手术，22.9%的病人接受了TEP手术，平均手术时间为（94.4±40.2）min，术中并发症发生率为0.9%，中转率为2.3%，术后并发症发生率为9.8%，平均住院天数为（4.8±2.2）d。综合考虑，腹腔镜急诊手术是安全可行的。

        笔者认为，急诊腹股沟疝手术，建议首先在脐下戳孔用腹腔镜全面探查腹腔，返纳嵌顿组织，评估嵌顿肠管的活力。若无肠绞窄，可根据病人具体情况，结合医院条件以及术者临床经验采取个体化治疗措施，可选择行TAPP、或关闭脐下戳口的腹直肌后鞘改行TEP、或行开放无张力腹股沟疝修补术。若已经肠绞窄、坏死，则取下腹正中切口行肠切除术，二期再行腹股沟疝修补。

3.3    开放手术    如果术前已判断肠绞窄，笔者建议选择开放手术，取下腹正中切口探查腹腔，切除坏死肠管，二期再行腹股沟疝修补。

        部分病人由于嵌顿的疝内容物张力大且与周围组织粘连，腹腔镜下的还纳可能会变得困难。在这种情况下，强行进行腔镜手术可能会导致肠管破损或更严重的并发症。因此，需要及时转为开放手术。取腹股沟区斜切口，分离至嵌顿的疝环口，然后牵开腹横肌和腹内斜肌的弓状下缘，由内向外剪开内环口外上缘，通常就可以解除嵌顿。如果仍然无法解除嵌顿，可以切断一部分腹内斜肌和腹横肌［22］。肠管还纳后，可再通过腹腔镜来判断其活性。

3.4    肠管活力判断及坏死肠管切除    在术中还纳肠管后，需要进行仔细的肠管探查，特别是对于麻醉时自行还纳的病人，更需要进行充分的探查。通过观察肠管的色泽、蠕动情况、对刺激的反应以及边缘动脉搏动等来评估肠管的活力。除了直接视触诊的方法外，术中判断肠管活力的方法还包括使用脉氧仪检测血氧饱和度、肌电图检测肠管肌电反应、彩超检测肠管血运以及静脉注射荧光素或吲哚菁绿后利用荧光仪检测肠管染色［23］。研究结果显示，急诊腹股沟疝手术中肠切除率约为15.4%，其中股疝、年龄＞65岁的病人以及存在明显腹膜炎症状的病人肠切除的风险较高［24］。另一项研究报道急诊手术的肠切除率为22.7%，其中女性的比例更高［25］。如果是小肠坏死，可直接行肠切除、吻合术；如果是网膜坏死，彻底切除即可；如果是结肠坏死，肠切除后要行肠造口术［6］。

3.5    缺损修补及补片应用    在急诊腹股沟疝手术中，对于是否进行补片修补仍存在争议。由于嵌顿疝会伴随组织水肿、坏死和肠道菌群易位等情况，存在潜在的感染风险或已经感染，而部分病人可能具有感染的高危因素，如肥胖、糖尿病等［26］。研究结果表明，急诊腹股沟疝术后感染率约为7.4%，多因素分析显示肠切除、症状持续时间＞24 h以及疝囊内积液培养出细菌是术后感染的危险因素，因此，该研究建议对于存在高危因素病人不行补片修补［27］。

        2009年，欧洲疝学会（EHS）的指南指出，在存在感染风险的情况下，应避免在急诊腹股沟疝手术中使用补片修补。然而，近年来的一项Meta分析结果显示［28］，急诊腹股沟疝的补片修补并不会增加感染率，而且明显降低了复发率。此外，一项小样本研究结果发现［29］，在急诊腹股沟疝中即使进行了肠管切除，应用补片也不会增加感染率。一项日本国家数据库研究纳入了668例急诊腹股沟疝手术中进行肠切除的病人，结果显示应用补片并不会增加感染率［30］。另外，150名欧洲内镜协会成员对于在污染病例中是否应用补片进行了投票，约69%的成员赞同应用补片［31］。因此，急诊腹股沟疝并不应被认为是补片修补的禁忌，即使在行肠切除的情况下也是如此［13］。对于局部炎性水肿较轻、无肠液外渗等情况，可以选择使用生物补片或大网孔轻量型补片进行修补［6］。

        笔者认为，对于绞窄性腹股沟疝，急诊手术目的是抢救生命，降低围手术期病死率，建议先行肠切除术，二期再行疝修补。对于可疑污染的嵌顿性腹股沟疝，术中用大量生理盐水冲洗手术区和腹腔，无论TAPP、TEP还是开放修补术，都可以使用补片，建议使用生物补片或大网孔轻量型补片。在笔者的临床实践中，采用大网孔轻量型补片修补、放置双腔冲洗管持续冲洗引流，术后未发生补片感染。

3.6    二期手术    急诊治疗腹股沟疝主要目的是解除嵌顿、切除坏死组织，可能无法行一期疝修补。关于需要分两期手术的比例和原因、在等待二期手术期间如何预防再嵌顿，以及二期手术的时机等，目前尚无文献报道。

        笔者的经验是，术前或术中判断肠绞窄须行肠切除术者，可一期先行肠切除术，待2个月后再行二期疝修补术。

4    急诊腹股沟疝术后管理

4.1    加速康复管理    （1）营养支持：术后尽早开始饮食。对于术中进行肠切除的病人，术后在肠功能恢复前要短期禁食，进行肠外营养支持，应注意控制血糖水平。此外，电解质平衡也是影响肠道功能恢复的重要因素，不能忽视［13］；对于长时间无法进食的病人，需要合理补充微量元素。（2）早期活动：因急诊腹股沟疝多见老年病人，常合并多种基础疾病，术后可能因为高凝状态增加血栓风险，术后应早期活动。可穿弹力袜预防下肢血栓形成，高危病人预防性使用低分子肝素。术后常规进行呼吸功能锻炼，肺部感染应以预防为主［13］。（3）疼痛管理：手术麻醉时可腹壁行神经阻滞麻醉，术后切口局部浸润罗哌卡因。术后不常规应用止痛药，进行数字评分法（NRS）行疼痛评估。术后除有糖皮质激素使用禁忌，常规予以地塞米松5 mg减轻术后恶心、呕吐和疼痛［32］。

4.2    术后感染风险控制    对于无肠坏死的病例，在术后24 h内停用预防性抗生素。

        对于肠坏死行肠切除的病例，术中留取腹腔积液或疝囊内积液进行细菌学培养，术后根据培养结果更换敏感的抗生素进行治疗。需要观察术后病人的症状、体征、炎症指标和腹腔引流的情况。

4.3    随访    急诊腹股沟疝术后血清肿发生概率较高，出院前需要充分告知病人，术后1个月进行门诊复查。

        综上所述，腹股沟疝急诊治疗包括嵌顿性和绞窄性腹股沟疝。诊断主要根据临床症状、体征，CT检查有助于术前评估是否发生肠坏死。对于嵌顿时间4~6 h以内病人可尝试手法复位，复位成功病人应尽快手术；对可疑肠坏死及手法复位失败病人建议急诊手术。手术方式因病人是否合并基础疾病、有无肠坏死、就诊医院条件以及术者临床经验而异，需要有经验的疝外科医师综合判断采取个体化治疗策略。基于文献资料和笔者实践经验，笔者提出了一套急诊腹股沟疝的处理流程（见图1），可根据病人情况制定个体化的治疗策略。手术可先采用腹腔镜探查明确有无肠坏死，如无肠坏死可考虑应用大网孔轻量型补片或生物补片行TAPP、TEP或开放无张力疝修补术，如腔镜探查见肠坏死或术前已明确肠坏死的病人，建议正中切口行肠切除吻合，二期再行疝修补。

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（2023-05-09收稿）