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通信作者：周晓俊 苏州大学附属第一医院普通外科 目的 探讨腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(TAPP)的临床疗效及影响术后并发症的危险因素。方法 采用回顾性病例对照研究方法。收集2008年2月至2016年8月苏州大学附属第一医院收治的595例行腹腔镜TAPP腹股沟疝患者的临床资料。手术由同一组医师完成，患者均行腹腔镜TAPP治疗。观察指标：(1)手术情况。(2)术后情况。(3)随访情况。(4)影响腹腔镜TAPP术后并发症的危险因素分析。采用门诊、电话等方式进行随访。随访内容为恢复非限制性活动时间，术后并发症及疝复发情况。随访时间截至2017年2月。正态分布的计量资料以x±s表示。单因素分析采用X2检验，多因素分析采用Logistic回归模型。结果 (1)手术情况：595例患者均行腹腔镜TAPP，均使用重型补片。595例患者总体手术时间为(55±25)min，其中502例单侧疝手术时间为(50±20)min，93例双侧疝手术时间为(81±29)min；总体术中出血量为(7±5)mL。595例患者中，嵌顿疝34例，嵌顿内容物为：大网膜21例、小肠11例、乙状结肠2例；嵌顿时间为2～21h；其中4例嵌顿小肠坏死行腹腔镜辅助小肠切除+吻合术，1例乙状结肠坏死行坏死肠管切除+乙状结肠造口术，29例疝内容物复位后行修补术。34例嵌顿疝患者手术时间为(84±39)min，术中出血量为(12±6)mL。595例患者中，复发疝13例(斜疝10例、直疝3例)，手术时间为(75±26)min，术中出血量为(10±5)mL。(2)术后情况：595例患者术后肛门首次排气时间为(19±12)h。595例患者中，590例术后6h进食流质食物；5例行肠切除术，术后24h进食流质食物。患者术后第1天疼痛指数评分为(2.5±1.4)分，术后住院时间为(2.1±1.9)d。(3)随访情况：595例患者中，593例术后2周恢复非限制性活动，2例术后2周未恢复非限制性活动。542例获得中长期随访，随访时间为6～60个月，中位随访时间为31个月；术后并发症血清肿57例、术区疼痛25例、尿潴留13例、肠麻痹1例，同一例患者可合并多种并发症，经对症支持治疗后均好转；术后未出现需要手术干预的血管损伤、肠管损伤、戳孔疝等严重并发症。2例患者疝复发，1例为右侧斜疝腹腔镜TAPP术后复发直疝，行李金斯坦无张力疝修补术；1例于外院就诊。(4)影响腹腔镜TAPP术后并发症的危险因素分析：单因素分析结果显示：患者的年龄、疝囊直径、嵌顿疝、复发疝、手术时间和术中出血量均是腹腔镜TAPP术后并发症发生的相关因素(X2=6.657，55.296，44.305，5.253，117.461，100.722，P<><>结论 腹腔镜TAPP是一种安全、有效治疗腹股沟疝的手术方式，而疝囊直径≥4cm，嵌顿疝、手术时间≥100min、术中出血量≥10mL是腹腔镜TAPP术后并发症发生的独立危险因素。 疝，腹股沟；经腹腹膜前疝修补术；危险因素；腹腔镜检查 腹股沟疝是普通外科的常见病之一，发生率很高，男性发病率为27%，女性为3%[1]。近年来，我国腹股沟疝手术数量快速增长，每年成人疝手术例数已>100万例，其中以腹腔镜手术的发展最为迅速。笔者团体自2008年2月开始开展腹腔镜腹股沟疝修补术，其方法包括腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)和腹腔镜完全腹膜外疝修补术(total extraperitoneal hernia repair，TEP)。本研究回顾性分析2008年2月至2016年8月我科收治的595例行腹腔镜TAPP患者的临床资料，探讨腹腔镜TAPP的临床疗效及影响术后并发症的危险因素。
1 资料与方法 1.1 一般资料 采用回顾性病例对照研究方法。收集595例腹股沟疝患者的临床资料，其中男524例，女71例；年龄18～90岁，中位年龄63岁。595例患者中，单侧腹股沟疝502例(左侧疝265例、右侧疝237例)，双侧腹股沟疝93例；斜疝421例，直疝130例，股疝16例，其他疝28例(复合疝21例、闭孔疝4例、耻骨上疝3例)。595例患者共有688侧疝，其中斜疝494侧，直疝170侧，股疝16侧，闭孔疝5侧，耻骨上疝3侧。595例患者中复发疝13例，嵌顿疝34例。本研究通过我院伦理委员会审批。患者及家属术前均签署手术知情同意书。
1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：(1)行腹腔镜TAPP治疗。(2)年龄≥18岁。(3)无严重心、肺疾病。(4)美国麻醉医师协会(ASA)分级为I、II级，部分病情较稳定者III级。(5)无严重神经、精神疾病。(6)临床资料完整。 排除标准：(1)长期使用激素及免疫调节剂。(2)凝血机制障碍。(3)肝硬化。(4)慢性肾功能不全。(5)临床资料缺失。
1.3 手术方法 手术由同一组医师完成，手术方式参照《腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南》中的腹腔镜TAPP方法操作[2]。在疝环口上方2cm处打开腹膜，在腹膜外游离腹膜前间隙，外侧到髂前上棘，内至耻骨结节，需分离出耻骨梳韧带并暴露其下缘。如疝囊大，不强求完全从精索上剥离，可在内环口下2cm处横断，完成“精索腹壁化”，使疝囊与输精管和精索血管分离5～6cm，远端旷置，近端缝合关闭，将大孔聚丙烯补片覆盖整个耻骨肌孔，连续缝合关闭腹膜。术中使用的3DMax和3D补片均为重型补片，分别购自美国巴德公司和法国通用公司。
1.4 观察指标和评价标准 (1)手术情况：总体手术方式、补片使用情况、总体手术时间、单侧疝和双侧疝手术时间、总体术中出血量、嵌顿疝例数、嵌顿内容物、嵌顿时间、嵌顿疝手术方式、嵌顿疝手术时间和术中出血量、复发疝手术时间和术中出血量。(2)术后情况：术后肛门首次排气时间、进食流质食物时间、术后第1天疼痛指数评分、术后住院时间。(3)随访情况：术后2周非限制性活动恢复情况、中长期随访人数、随访时间、术后并发症情况、术后疝复发情况。(4)影响腹腔镜TAPP术后并发症的危险因素分析：患者的性别、年龄、疝类型、疝部位、疝囊直径、嵌顿疝、复发疝、手术时间、术中出血量。
1.5 随访 采用门诊、电话等方式进行随访。随访内容为恢复非限制性活动时间，术后并发症及疝复发情况。随访时间截至2017年2月。
1.6 统计学分析 应用SPSS19.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以x±s表示。单因素分析采用X2检验，多因素分析采用Logistic回归模型。P＜0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 手术情况 595例患者均行腹腔镜TAPP，均使用重型补片。595例患者总体手术时间为(55±25)min，其中502例单侧疝手术时间为(50±20)min，93例双侧疝手术时间为(81±29)min；总体术中出血量为(7±5)mL。595例患者中，嵌顿疝34例(斜疝25例、直疝4例、股疝3例、闭孔疝1例、股疝合并闭孔疝1例)，嵌顿内容物为：大网膜21例、小肠11例、乙状结肠2例；嵌顿时间为2～21h；其中4例嵌顿小肠坏死行腹腔镜辅助小肠切除+吻合术，1例乙状结肠坏死行坏死肠管切除+乙状结肠造口术，29例疝内容物复位后行修补术(7例为麻醉后自动复位、22例腹腔镜探查时回纳嵌顿的肠管或网膜)。34例嵌顿疝患者手术时间为(84±39)min，术中出血量为(12±6)mL。595例患者中，复发疝13例(斜疝10例、直疝3例)，手术时间为(75±26)min，术中出血量为(10±5)mL。
2.2 术后情况 595例患者术后肛门首次排气时间为(19±12)h。595例患者中，590例术后6h进食流质食物；5例行肠切除术，术后24h进食流质食物。患者术后第1天疼痛指数评分为(2.5±1.4)分，术后住院时间为(2.1±1.9)d。
2.3 随访情况 595例患者中，593例术后2周恢复非限制性活动，2例术后2周未恢复非限制性活动。542例获得中长期随访，随访时间为6～60个月，中位随访时间为31个月；术后并发症血清肿57例、术区疼痛25例、尿潴留13例、肠麻痹1例，同一例患者可合并多种并发症，经对症支持治疗后均好转；术后未出现需要手术干预的血管损伤、肠管损伤、戳孔疝等严重并发症。2例患者疝复发，1例为右侧斜疝腹腔镜TAPP术后复发直疝，行李金斯坦无张力疝修补术；1例于外院就诊。
2.4 影响腹腔镜TAPP术后并发症的危险因素分析 单因素分析结果显示：患者的年龄、疝囊直径、嵌顿疝、复发疝、手术时间和术中出血量是腹腔镜TAPP术后并发症发生的相关因素(P<> 多因素分析结果显示：疝囊直径≥4cm，嵌顿疝、手术时间≥100min、术中出血量≥10mL是腹腔镜TAPP术后并发症发生的独立危险因素(P<> 3 讨论 3.1 腹股沟疝的修补手术方式 腹股沟疝的手术方式分为张力性修补和无张力性修补，后者根据补片置入的层次分为肌前修补术、腹膜前修补术和腹腔内修补术[3-4]。腹膜前无张力修补术因其可以完整修补和加强耻骨肌孔和腹横筋膜而被认为是真正理想的修补方式。20世纪90年代开展的腹腔镜腹股沟疝修补术，具有创伤小，恢复快等优点，其疗效已被证实[5-7]。其手术方式包括：腹腔内法、TAPP和TEP[8-10]。腹腔内补片修补术主要用于修补腹壁切口疝，其补片和钉枪的费用较高，且容易移位；而单纯的TEP不进人腹腔，可能漏诊，同时切开疝囊时有损伤疝囊内容物的可能[11]。TAPP是目前应用最为广泛的方法[12]。其优点是操作空间大，解剖标志清楚，容易掌握，在排除全身麻醉和腹腔镜手术的禁忌证后，几乎适合于所有腹股沟疝，特别是对于嵌顿疝和复发疝[13]。 传统的嵌顿疝手术均为开放性手术，通常取腹股沟切口。首先探查嵌顿肠管是否发生坏死，若未坏死回纳后则行一期无张力疝修补术，如肠管坏死则考虑行肠管切除或结肠造口术。该手术方式暴露困难，麻醉后嵌顿肠管退入腹腔则无法探查。而腹腔镜TAPP可以很好地解决以上难题，进入腹腔后可以清晰地观察疝内容物，评估其活力。尽管《成人腹股沟疝诊疗指南(2014年版)》[14]指出：对嵌顿疝行急诊手术不推荐使用补片材料；但已有研究结果证明行补片修补术是安全可行的[15]。腹腔镜可观察缺损处的污染情况，这是选择行一期无张力疝修补的关键。已有的研究结果显示：随着补片材料的改进，医师技术的提高，抗生素的合理使用，嵌顿性腹股沟疝甚至绞窄性腹股沟疝均可行一期修补[16-17]。本研究34例嵌顿疝患者中，5例行肠切除术患者在腹腔镜观察下明确缺损处无明显污染完成补片置入，术后无严重并发症发生，1例疝复发。 已有的研究结果证实：腹腔镜修补复发疝同样有效[18-19]。王文瑞等[20]认为：高位结扎和缝合修补术后复发疝，平片修补术后的复发疝，网塞平片术后的复发疝以及后入路(Kugel、TEP、TAPP)术后的复发疝，其修补手术方式均可采用腹腔镜TAPP。本研究中13例复发疝均采用腹腔镜TAPP修补，仅1例斜疝术后复发直疝，因原补片区域覆盖良好，再次手术时术者仅打开了局部腹膜，回纳疝囊后，修剪补片稍大于缺损，术后随访未见复发；其余患者未再次复发。
3.2 腹腔镜TAPP术后疝复发及并发症的分析 本研究中仅2例患者术后疝复发，这与国内其他医疗中心数据相似[21]。笔者分析其原因主要有：(1)学习曲线的影响[22]。本研究中2例术后疝复发患者均为主刀医师施行腹腔镜TAPP前100例患者。已有的研究结果显示TAPP的学习曲线为75例[23]。全面掌握腹腔镜腹股沟疝的手术方式，其学习曲线应>200例[24]。(2)复发疝或前列腺手术史患者，术中补片不易放置到位。(3)肌耻骨孔处缺损巨大，疝的类型复杂，补片覆盖不到位。本研究中未发生文献报道的血管损伤、肠管损伤，戳孔疝等严重并发症[25]。这与TAPP合理的技术特点，术者的精细操作有关。 腹腔镜TAPP常见的并发症包括：血清肿，术区疼痛，尿潴留和肠麻痹等。血清肿是腹腔镜TAPP术后较为常见的并发症，是由血性液体积聚在疝囊回纳后置入补片的间隙内所致。疝囊越大，分离面较大，术后出现血清肿的几率就越高。本研究中57例患者术后发生血清肿，其中29例疝囊直径≥4cm。笔者团队处理较大疝囊直径，特别是掉入阴囊的疝时一般选择横断疝囊，远端旷置，虽然旷置的疝囊分泌液体也可能导致血清肿，但与强行剥离致密粘连相比，其血清肿发生率会降低。术中操作需细致，轻柔，发现出血点时要及时、仔细止血。患者术后发生血清肿，通常可以自行消退，如果积液较多，也可以穿刺治疗。术后患者术区疼痛的发生，可能与过度分离及补片的螺旋钉固定相关，嵌顿疝、复发疝的术区疼痛发生率也相对较高，予对症处理后多能好转[26]。本研究中的尿潴留，大多发生于老年人合并前列腺肥大及手术时间较长的患者，笔者团队术前常规不放置导尿管，发生尿潴留后放置，术后1～2d夹管后拔除。肠麻痹患者经保守治疗后好转，可能与腹腔镜TAPP术后引起腹腔的粘连相关。
3.3 腹腔镜TAPP术后并发症的危险因素分析 目前，影响腹腔镜TAPP术后并发症的危险因素尚不明确。本研究中单因素分析结果表明：腹腔镜TAPP术后并发症发生与患者性别，疝类型及疝部位无关，与患者年龄、疝囊直径、嵌顿疝、复发疝，手术时间及术中出血量相关。进一步多因素分析结果显示：疝囊直径≥4cm、嵌顿疝、手术时间≥100min、术中出血量≥10mL是腹腔镜TAPP术后并发症发生的独立危险因素。笔者团队早期将疝囊从精索上完全剥离，但会导致部分患者(特别是病程较长、疝囊后壁与精索粘连者)出血量增多，血清肿、疼痛等发病率增加。这与Sayad等[27]的研究结果相近。嵌顿疝是腹腔镜TAPP术后并发症发生的独立危险因素，这可能与以下因素相关：(1)学习曲线的影响，早期处理的嵌顿疝因术者经验不足，忽视腹股沟区按压回纳与适当打开疝环配合的重要性，过度牵拉引起疝内容物破损，增加了术后血清肿及疼痛的发生率，这在对腹腔镜下嵌顿疝解剖进一步深入认识后得到了改善。本研究中后期嵌顿疝并发症的发生较前期明显减少。(2)嵌顿疝的疝囊直径较大，组织常水肿，渗出较多，术中分离困难，副损伤也较多，增加了术后并发症的发生率。手术时间长及出血量多则表明：(1)患者处于初学阶段，解剖不熟悉，操作不熟练，这会随着对手术的了解，技术的提高而得到改善。笔者认为要真正度过学习曲线需要100例以上的腹腔镜TAPP积累。(2)手术难度大，多为大疝囊、复合疝、嵌顿疝，手术困难，术后血清肿，术区疼痛，尿潴留的发生率均较高。 综上，腹腔镜TAPP治疗腹股沟疝，特别是嵌顿疝和复发疝安全有效。疝囊直径≥4cm、嵌顿疝、手术时间≥100min、术中出血量≥10mL是腹腔镜TAPP术后并发症发生的独立危险因素。 参考文献略 陈昕，徐露，殷骏，等.腹腔镜经腹腹膜前疝修补术的临床疗效及术后并发症危险因素分析[J].中华消化外科杂志，2017，16(9)：915-920.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2017.09.007. Chen Xin，Xu Lu，Yin Jun，et al.Clinical efficacy of laparoscopictransabdominal preperitoneal hernia repair and risk analysis affecting postoperative complications[J].Chin J Dig Surg，2017，16(9)：915-920.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2017.09.007. (收稿日期:2017-07-20) (本文编辑：赵蕾) |
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