【经典】伤寒论详解135~137

无名老熊 2017-11-13

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原文

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伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。C143

这一条是承上节来叙述大结胸的证候和它的治疗的方法。这一条有三个代表证，就叫结胸三证，一个是脉沉而紧，一个是心下痛，一个是按之石硬者，这个要求记下来。

.伤寒六七日.，这个病是未经误下。上一条是.医反下之，动数变迟.，是由于误下以后邪气由太阳之表热结于里，成为大结胸证。第C143条未经泻下，由于太阳之邪六七天不解，时间比较长，未能够及时治疗，在表之邪不解，就要往里传入，传到里边，热和水互相凝结，就成了一个结胸。结胸是个证，热实是它的病理，突出一个热，突出一个实，突出一个结胸，就是它的来路。脉沉而紧，因为表邪已经入里，已经是热实了，所以脉就沉，就不浮了。这个证是一个实证，是一个水证，同时还有疼痛。

沉脉主里，沉脉又主水，说.沉潜水蓄阴经病.，沉脉、实脉主水；紧，一个反映实，一个反映疼痛，这个病疼痛还很重的。.脉沉而紧.反映了结胸热实、水热凝结的实证，而且还有疼痛。证候是.心下痛.，心下就作痛，.按之石硬.，这是腹诊，要求医生见到这样的脉，见到这样的症，应当用手按一按上腹部，按一按他的心下。.石硬者.，.石硬.是夸张的意思，腹肌硬了，现在说是叫.板状腹.，很硬的，不柔和了，同时也有疼痛。

这是什么病？这个就是结胸病。热和水凝结在心下，在心下的什么地方？是在胃里？不是。是在腹肌，腹肌里有一些水液的渗出，根据近代医学，有一些医家就认为这是一些急性腹膜炎一类的病。所以.脉沉而紧，心下疼痛.，这个痛还比较厉害，心下按一按是石硬的，这个就是大结胸证了。用.大陷胸汤主之.，其他的药物是不行了，得用大陷胸汤泻热破水，使水热的凝结荡涤无余，这个病才能够好。第C139条讲.结胸者，项亦强.，邪气在高位；这一条.心下痛，按之石硬.是在中间，.心下.是个中，结胸病理变化的部位在心下、在中，下边还有在下的，部位有上、中、下之分。这个是大结胸证，用大陷胸汤来治疗。这三个症，.脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之.，要把它记下来。

为什么要记下来？记下来就是一个熟练的过程，到时候才能够反应出来，才能够指导临床。因为我们学的东西还是本本、条文，是继承古人的经验，把它们变成我们个人的东西，能够辨证论治实际应用，这里还有一个吸收、消化、体会、理解、认识的过程。记不住它，印象模糊，到时候反应不上去，在诊断上头带来了损失。这个病这三个证很简单，古人叙述症状就抓要点，不是很复杂的，好记。这里说明一个问题，这些病，腹部的一些疾患，现在说是急腹症，一定要用手摸肚子，这是中医的传统，何以见之？《伤寒论》不就说了.按之石硬者.，你不用手按，怎么知是.石硬.？看一看、问一问就知道.石硬.了吗？现在的中医看病，有的就摸摸脉，寸关尺一摸，蜻蜒点儿水一摸完了就开方子，这不符合中医传统的辨证论治的方法。有一些病得用手摸一摸，不摸是不知道的。《伤寒论》.绕脐痛、心下硬结、拒按，都反映这样一个问题。

原文

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伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。C144

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

原文

137

太阳病，重发汗，而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热一云：日晡所发心胸大烦，从心下至少腹，硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。C145

第C144条是结胸而像少阳，第C145条结胸而似阳明，这两条就带有一定的复杂性了，和.脉沉而紧，心下痛，按之石硬者.的单纯不能够同日而语。

第C144条就是结胸有点儿像少阳。条文里举出三个问题，一个是.热结在里.，一个是.复往来寒热.，一个是.但结胸.。.伤寒十余日.，就是这个病的过程，交代一下这个病的过程，伤寒、发烧之病到了十多天啦，病好没好？没好。没好是个什么样的一个程度了？这个病到什么样的阶段了？是.热结在里.，太阳的表邪化热已经是入了里了，.在里.，还加个.结.字，结者是凝结、聚结，热聚结在里了。这句话的意思是什么？意在言外，有大便秘结、不通之意，所以加上个.热结.，是热结在里，是一个阳明的胃家实证。.复往来寒热者.，.复.当作.反.字讲，说它热结在里吧，它还反见一阵阵冷，一阵阵烧，寒来而热往，热来而寒去，出现少阳的往来寒热的症状。这是个什么意思啊？这是阳明热结，而旁连少阳，也可以说是少阳、阳明的相互为病。这样的一个热，还没有完全的炼结成实，因为它还见有少阳，就不能够用承气汤。.与大柴胡汤.，那么就要给他吃大柴胡汤。大柴胡汤既泻阳明之实，又解少阳的半表半里之邪。

我们读古人的书要有推理，要推敲，既然是热结在里了，它应该有所反应，比如心下急，肚子疼痛，应该联想而知的。阳明有热实，大柴胡汤不还有个心下急，急是什么？难受啊，胀满疼痛的意思。.往来寒热.就是少阳之气不和，枢机不利了。意在言外，除.往来寒热.，也应该有.胸胁苦满.。如果有这样的症状在里，心下也疼，胸胁也闷、也疼、也难受，像不像大结胸啊？它为什么这一条和结胸合在一起来说？就有一点儿像大结胸证。

怎么样和大结胸加以区分？.但结胸，无大热者.，这个.但.字用得好极了，写文章就这一个字就把问题划清楚了。如果是结胸，.但结胸.，没有其他的问题，这个.但.就有局限性。那么，有没有往来寒热啊？没有。结胸怎么会能有往来寒热啊？这是没有的。那么，结胸病有没有像阳明病那样的一些大热？也是没有的。为什么？.结胸者，是热与水结也.，它是水中有热，有些发热，我们在临床上看到结胸也是发烧的，但是和阳明病的.蒸蒸而热.是不同的。所以.但结胸，无大热者.，这是它和阳明、少阳的一个鉴别点，既没有.往来寒热.，也没有阳明的大热，但是这个就是有热的，同时还有心下硬满、疼痛。这个病是.此为水结在胸胁也.，和大柴胡汤证不一样，大柴胡汤是热与气的凝结，这是.此为水结在胸胁也.，热与水在心下，旁边连于胸胁，即使它也有胸胁疼痛，心下硬满疼痛。

同时，.但头微汗出者.，因为热与水结，热被水所郁遏，热在水中，热就不得越，所以浑身没有汗，仅是在头部上头很小的、很微少的有那么一点儿汗，这是热气不能够外越的一个反映，也是水热结胸的一个反映。这个症状是阳明病也好，少阳病也好，都没有这种情况，这是一个鉴别的证候。.大陷胸汤主之.，这个就不要吃大柴胡汤了，大柴胡汤证有往来寒热、心下急、胸胁苦闷，但是它心下不硬，大柴胡汤证有往来寒热，或者说是热结在里的阳明蒸蒸之热的大热，水与热结的结胸没有这个，只有用大陷胸汤治疗。这一条是说结胸病和大柴胡汤证有点儿相似，在临床的时候应该有所区分，要有所比较，从热型、疼痛的性质、按诊、腹诊的腹肌软硬来比较，是不难分辨的，结胸疼得厉害，这是结胸而似少阳。

第C145条就是结胸有似阳明。这个病是由太阳病发展而来的，是.重发汗.也好，发汗太重也好，又反下之，一个是伤了津液，一个就使表邪入里。.不大便五六日，舌上燥而渴.，伤了津液，热又入里，胃肠就燥了，五六天未解大便，大便就秘结，.舌上燥.，.燥.就是没有津液，.而渴.就是要喝水，因为缺乏津液，就是要喝点儿水，引水自救。看看像什么？像阳明病吧。

.日晡所小有潮热.，下午三点钟左右叫.日晡所.，.小有潮热.，小者微也，微微地发了那么一阵热，叫.小有潮热.。阳明病有潮热是很厉害的，发热发得是很重，因为阳明是个多气多血之腑，它和邪气斗争的势力是强大的，到下午的时候，阳明气旺，利于邪争，所以它那个热势、那个潮热不是.小有.啦，而是很壮大的。现在虽然是有潮热、像阳明，而.小有.又不像阳明，这是它的发热、大便、口渴。然后就得看肚子了，诊断的依据而且起决定性作用的就在后边这几句话。

.从心下至少腹.，从心的下边一直到小肚子，到耻骨上方，都是.硬满而痛.，.硬.是摸之、按之而硬，.满.是胀满，病人觉得胀满而疼痛。.不可近者.，肚子疼得厉害，患者就是怕疼，不可以叫人近他跟前，摸一摸、碰一碰都不得了，.不行！我这疼！离我远点儿，不要碰我，肚子疼啊.。看一看，这是不是现代的叫腹膜刺激征、腹膜炎这一类的病。这是阳明燥结，抑或是水热聚结的大结胸证？这个病这两个问题都有，有.不大便.，有.舌上燥而渴.；还有.日晡所.，还有.潮热.，有阳明，为什么？太阳病发汗发得太多，又泻下，所以邪热入里，胃肠成燥又与水结，肠胃以外的腹部里热邪和水就凝结，它的范围是整个腹部，从心下到少腹，面积是比较广，又硬满又疼痛、不可近，这样来分析，就不是一个阳明病的.绕脐痛.、.痞满疼痛.，都不像啦。

为什么？阳明病是腑气不利，它有范围，不可能从心

下至少腹硬满而痛，它没有那么大的范围。.阳明胃家实.，肠燥、有燥屎的肚子疼，是围绕肚脐的上下、左右疼痛，不可能从心下至少腹那么厉害。它是结胸，结胸的面积是大的，热与水结，整个的腹部、腹膜。这是第一点。第二点，阳明病的潮热是壮大，这个是.小有潮热.，说明势力还在水热，燥热有一些，但居于次要的地位。阳明有没有热？有热。和这个热与水结的势力孰大孰小？热与水结的力量大，所以这个就是结胸而像阳明证。

曹颖甫《经方实验录》关于大结胸证有一个医案。大结胸证，老先生开始认为是阳明证，因为这个地方很容易和阳明相混，就用了一付大承气汤。吃了药之后见好不见好？大便就拉下来，大黄、芒硝、厚朴、枳实也是泻的，泻了以后松快一会儿，觉得肚子比未吃药的时候是觉得舒服，但是解决不了问题，还是疼。他说是剂数小，再来一付吧，因为张仲景的大承气汤有那么一句，.一下未了，可以再下一次.，再下还不行，以后这个老先生一辨，再一体会，这是结胸似阳明，应当用大陷胸汤，后来一吃大陷胸汤，这病就好了。为什么吃大承气汤解决不了？为什么吃大陷胸汤就能解决了？因为大承气汤泄这个燥热，只限于肠胃，不能够把胸腹的水热凝结荡涤下去，它没有那么大的力量。

用大陷胸汤既下水热之结，因为它有大黄、芒硝，又兼下阳明之燥，可一举两得。从这里说第C145条这个大结胸，说为什么管它叫.大结胸.？它的病变的范围是如此之广，.从心下至少腹硬满而痛，不可近者.，疼得也厉害，面积也大，这就是它的特点。把结胸病的这几条，从大陷胸丸开始到在中(心下)的结胸三证，这个类似阳明的第C145条到了小肚子，这个结胸结到哪儿去啦？这叫联系、发展，就是到了小腹了，上、中、下部位有高有低、有深有浅、有轻有重。临床辨证结胸，第一个是脉沉紧有力，第二个是硬满疼痛，疼痛的面积和性质严重，同时也说明大结胸证大便也是秘结的。