『推荐理由』 50岁男性，因STEMI入院，造影示罪犯血管LAD自开口完全闭塞，RCA远端向LAD及对角支提供侧支循环。结合病史及心电图表现，考虑LAD为长期高度狭窄的基础上突发完全闭塞可能性大。急诊手术遇上罪犯血管CTO，这对每个术者而言，都是令人头疼的挑战。手术中，普通工作导丝无法通过闭塞段，最后Fielder XT-A导丝顺利通过闭塞段，于LAD近段置入支架。该患者血栓风险高，更强效的替格瑞洛是首选的P2Y12拮抗剂。 病史资料（男，50岁，75 kg） 就诊时间： 2017年8月。 主诉： 持续胸痛1小时。 现病史： 持续胸痛1小时，心前区闷痛，伴大汗，无恶心、呕吐。 危险因素： 否认糖尿病病史，高血压病病史不详。 既往史： 既往体健。 个人史： 饮酒30年，每天400g，不吸烟。 体格检查： 体温36.5℃，脉搏104次/分，呼吸16次/分，血压153/112 mm Hg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率104次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。 实验室检查： 【cTnⅠ】0.083 ng/ml（＜0.023 ng/ml）；【血生化】Scr 67 μmol/L，K+ 4.47 mmol/L；【血常规】WBC 6.56×109/L，N 39.3%，HGB 163 g/L。 心电图： 窦性心动过速，V1~V3导联QS型，ST段弓背向上抬高；V4~V6导联T波倒置。 
初步诊疗 初步诊断： 急性心肌梗死（前间壁）；心功能Ⅰ级（Killip分级）。 危险评估： GRACE评分126分，中危。 给药情况： 1. 阿司匹林300 mg负荷剂量；2. 替格瑞洛180 mg负荷剂量；3. 瑞舒伐他汀钙片20 mg po st。 选用替格瑞洛理由： 患者为急性前壁心肌梗死，行急诊PCI术，需要更积极的抗血小板治疗。
冠脉造影 造影时间： 入院当天。 造影前用药： 造影前给予肝素3000单位。 造影结果（一）： LAD自开口完全闭塞。 造影结果（二）： 足位。 造影结果（三）： RCA远端给LAD及对角支提供侧支循环。 造影结论及应对策略： 【造影结论】左主干正常，LAD自开口后闭塞，正向造影LAD远端血管不可见；右冠远端发出侧支供应LAD和对角支，RCA未见明显狭窄。此次发病为LAD长期高度狭窄的基础上突发完全闭塞？【策略选择】正向开通LAD？逆向开通LAD？【病变特点】1. LAD近开口处闭塞，留有一些空间；2. 闭塞段存在严重钙化等“陷阱”的可能；3. RCA远端分别给LAD及对角支提供侧支循环。【决定治疗策略】尝试正向开通LAD，若失败，择期逆向开通LAD。备好替罗非班、硝普钠；除颤仪、抢救药品。
手术过程 手术时间： 入院当天。 术中用药： 术中追加肝素4000单位。 手术过程（一）： BL 3.0至LM开口，SION导丝尝试通过闭塞段失败，果断将SION送至LCX，更换Field XTA导丝尝试通过闭塞段。 
手术过程（二）： XTA导丝反复尝试。 XTA导丝艰难通过闭塞段，送入D1，1.5×15 mm微创球囊不能通过，换1.2×8 mm BOSTONE Merge球囊通过闭塞段2~12 atm反复扩张。  
手术过程（三）： Pioneer 1.5×15 mm球囊2~14 atm扩张后，LAD主支和D2显影。交换导丝，将SION调至D2后，撤回XTA。  
手术过程（四）： 送入Pioneer 2.0×20 mm球囊，避开LAD~D2分叉处近端，对LAD闭塞段扩张。头位对球囊定位，避免影响D2。  
手术过程（五）： Pioneer 2.0×20 mm球囊2~15 atm PTCA后，将BMW导丝送入LAD远端。LAD主支废用性萎缩。  
手术过程（六）： 送入2.75×23 mm Firehawk支架多体位反复投照定位。支架远端避开LAD-D2分叉处。 
手术过程（七）： 10 atm释放支架；
手术过程（八）： Quantum 3.0×12 mm球囊14 atm扩张支架开口及近段。
PCI术后及随访 给药情况： 阿司匹林100 mg qd；替格瑞洛90 mg bid；贝那普利10 mg qd；美托洛尔缓释片47.5 mg qd；瑞舒伐他汀钙片10 mg qn。 术后4天心脏彩超： EF 55％，LVDd 53 mm。左室前壁心尖段及左室心尖部运动幅度及收缩增厚率减低。
术后1月复查心电图：
病例总结 个人体会： 1. 快速全面抗血小板；2. 策略选择：判断罪犯血管；工具导丝、预扩张球囊的选择；LAD与对角支的区分；3. 支架的选择及定位。 病例特点及应对策略： 1. 患者发病突然，症状较重，诊断急性心肌梗死明确，需急诊处理；根据心电图表现，术前断定罪犯血管为前降支近段；2. 首选SION尝试，通过困难，考虑LAD闭塞段存在严重狭窄，果断换用Field XTA；3. 闭塞段钙化，使用小直径球囊逐渐过渡到大直径球囊反复、充分预扩张，避开支架通过困难及膨胀不全的可能陷阱；4. 前降支中远段废用性萎缩，故决定支架定位于LAD与对角支2分叉之前。 更需抗血小板治疗的理由： 1. 急诊PCI患者，病情急，需尽快手术，血栓风险高。2. 冠脉病变处钙化，反复进行冠脉内操作，血栓风险高，死亡风险高。3. 选择一种快速起效、强效抗血小板药物尤为关键，替格瑞洛符合。 证据引用： 急性冠脉综合征需强效抗血小板治疗，指南推荐优先选用替格瑞洛，代替氯吡格雷。 个人替格瑞洛用药经验： 1. 起效快，急性心肌梗死需急诊PCI，术前嚼服替格瑞洛180 mg+阿司匹林300 mg，2小时即可达到抑制血小板聚集的作用；2. 替格瑞洛与氯吡格雷相比，进一步降低确定的支架血栓风险，显著降低心肌梗死和心血管死亡。
医师介绍
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